患者基本信息

性别：女

民族：汉族

籍贯：浙江

年龄：61岁

职业：退休职工

主诉：活动后胸闷、气促10年、重一个月。

现病史

患者于开始出现活动后胸闷、气促、乏力，当时无心前区疼痛，无左上肢及腰背部放射痛，无双下肢水肿，医院就诊，心超示“心包积液、心腔大小正常”，予以对症支持治疗后症状缓解。

年静息状态下出现心前区压榨性疼痛，伴左上肢放射痛，医院急诊，诊断为“冠心病”，当时CAG提示“LAD狭窄95%、并植入支架一枚”，术后冠心病二级预防治疗用药。

年5月因再感心前区压榨性疼痛，医院就诊，CAG示：LAD支架内再狭窄95%、RCA狭窄30%，遂再次于LAD内植入支架一枚。

年12月因自觉活动后气促、胸闷症状加重，复查心超示“双房增大伴轻中度二尖瓣及中度三尖瓣反流、主动脉瓣中度反流、轻度肺动脉高压”。

近两年来反复发作胸闷、气促、双下肢水肿；近一个月来患者症状加重，为寻求进一步诊治，遂于我院就诊，拟“冠心病、心脏瓣膜病”收治入院。

患者自入院后二便正常，睡眠可；平素可爬2楼，偶有夜间阵发性呼吸困难。

既往史、手术史、过敏史及其他

既往史：高血压10余年，口服厄贝沙坦、β阻滞剂及利尿剂，血压控制可；否认2型糖尿病、COPD、脑梗、肾功能不全等病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

手术史：22年前行左乳腺癌手术并行放疗。

个人史：否认吸烟史；饮酒20年，每日约2-3两黄酒。

月经史：已绝经7年。

婚育史：育有一女，体健。

家族史：否认家族性遗传病。

体格检查

T：36.5℃,P96次/分，R23次/分，BP/74mmHg

BMI20.89kg/m2

神清，口唇无发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流(-)；双肺呼吸音清，对称，未及明显干湿性罗音。心界不大，心率bpm，律不齐，二尖瓣区可及3/6级收缩期吹风样杂音，胸骨左缘4-5肋间可闻及收缩期吹风样杂音，未及心包摩擦音，周围血管征阴性，双下肢水肿(+)。

院前辅检

CAG(-05,医院)：LAD支架内再狭窄95%，RCA狭窄30%。

心超(-01-29,医院)：双房增大伴中度二尖瓣及中度三尖瓣关闭不全，主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流，轻度肺动脉高压（LVEF：70%，肺动脉收缩压50mmHg，下腔静脉肝段增宽为24mm)。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病(二支病变，PCI术后)

心脏瓣膜病（中度二尖瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全）

心功能不全（NYHAⅡ-Ⅲ级)

高血压2级（极高危)

左乳腺癌术后

入院后化验检查

血常规：

WBC7.7×/L，NE75.1％↑，LY15.2%↓，RBC5.45×/L↑，Hbg/L↑，PLT×/L；

DIC：

APTT27.2S，PT12.4S，INR1.05，TT17.70S，Fg3.1g/L，AT-Ⅲ活性％,FDP1.0mg/L，

D-dimer0.29mg/L；

肝功能：

ALT25IU/L，AST30IU/L，AKP87IU/L，r-GT63IU/L，TB36.1IU/L↑，DB7.3IU/L↑，

Alb48g/L；

肾功能：

BUN10.2mmol/L↑，Scrμmol/L↑，UAIU/L↑；

糖脂：

HbA1c6.8%↑，LDL-C1.89mmol/L，HDL-C1.23mmol/L

心衰标记物：

NT-proBNPpg/ml↑；

心肌蛋白：

CK-MB4.4ng/mL↑，Myo58.3ng/mL，

TnI0.05↑ng/mL。

心电图

影像学检查

两肺纹理增多稍乱模糊，两肺门影增大增浓；T6-7投影处团片状高密度影；左上肺局限性透亮度增高。心影增大。

入院辅检

CAG(-12-11)：LM无明显异常；LAD原支架内60%狭窄；LCX、RCA无明显异常。

超声心电图

一、M型主要测值（单位mm)：

AO24；LA42；LVEDD41；LVESD25；IVS7；PW7；

二、二维超声心动图描述：

1.左房增大，右房明显增大。2.左室壁不增厚，静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常。3.主动脉瓣局部增厚，回声增强，开放不受限。4.余心瓣膜未见明显增厚，开放不受限。5.后心包厚度约3mm，回声稍增强，未见明显心包积液。

三、彩色多普勒超声描述：

1.房、室间隔水平未见明显分流。2.二尖瓣中度反流。3.主动脉瓣轻度反流。4.中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压约50mmHg。5.右室流出道流速偏快约2.36m/s，即刻心室率次/分。

四、左心功能测定：测量值

左室舒张末期容量(ml)75左室收缩末期容量(ml)22左室射血分数(%)70左室短轴缩短率(%)39每搏输出量(ml)52

诊断意见：左房增大伴中度二尖瓣关闭不全；肺动脉高压伴中度三尖瓣关闭不全，右房增大；主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全。

入院后治疗措施

利尿(托伐普坦7.5-15mgqd、呋塞米40mg/托拉塞米20mgqd+螺内酯20mgtid);

改善心肌重构(厄贝沙坦mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd）;

扩冠(单硝酸异山梨酯40mgqn+消心痛5mgtid);

抗血小板聚集（ASAmgqd+替格瑞洛90mgbid）;

增加心肌能量代谢（曲美他嗪30mgtid）;

调制固斑、抗炎（阿托伐他汀20mgqn）;

控制血糖（阿卡波糖50mgtid)

治疗效果

水肿、气急不能完全缓解，CVP测量值为36cmH2O。

心脏瓣膜病？

缺血性心肌病？

特发性心肌病？

尿毒症心肌病？

心包疾病？

心肌灌注显像

1.左心室心肌灌注基本正常；

2.室间隔及下壁近心尖处局部心肌代谢轻度降低；

3.左室功能EF值正常。

胸部CT

左肺上叶慢性炎性改变；左肺舌段及左肺下叶条索影，两侧胸膜局部增厚；心包局部增厚，心影增大。左乳术后改变；左侧锁骨、第一肋骨前端及胸骨高密度影，转移待排。

心脏MRI

影像描述：右房增大（23cm2），右室形态未见明显扭曲，左房增大（23cm2），室间隔略呈S型扭曲，趋向弹皮筋样运动。余心腔壁未见明显异常，腔内未见明显充盈缺损。左室壁心肌收缩活动未见明显减弱，未见反常运动和矛盾运动，延迟增强未见明显强化。二尖瓣、三尖瓣可见轻度反流，主动脉瓣未见明显反流。心包增厚，右室游离壁处心包厚约0.7cm。左乳及左侧胸壁部分软组织术后缺如。

左心功能测定：左室舒张末期容量(LVEDVml)51，左室收缩末期容量(LVESVml)16，左室射血分数(EF%)68。

右心功能测定：右室舒张末期容量(LVEDVml)，64右室收缩末期容量(LVESVml)30，右室射血分数(EF%)52。

诊断意见：左乳癌术后改变；心包增厚，室间隔扭曲伴异常运动；左房增大，轻度二尖瓣关闭不全；右房增大，轻度三尖瓣关闭不全。

修正诊断

慢性心功能不全（NYHAⅡ-Ⅲ级）

缩窄性心包炎（放疗后）

心脏瓣膜病（中度二尖瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全)

冠心病（两支病变，PCI后）

心律失常（房扑，完全性右束支传导阻滞）

高血压2级（极高危）

2型糖尿病

慢性肾功能不全(CKD4-5期)

左乳腺癌术后

讨论

缩窄性心包炎的血流动力学特点

室间隔摆动:

“平方根”征:

缩窄性心包炎与限制性心肌病的鉴别辐射致缩窄性心包炎

辐射致心包损伤的影响因素：总辐射量、暴露的心脏轮廓大小、辐射源的性质，持续时间及治疗级别。

乳腺癌为放射中度/低度不敏感肿瘤，凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗；Ⅰ期而肿瘤位于内侧象限或Ⅱ期乳癌皆作手术后放疗。Ⅲ期手术前照射也有好处。

国内-年乳腺改良根治后放疗调查显示，单位常规照射锁骨上下区占96.2%，其余依次为内乳区85.2%、胸壁79.0%和腋窝74.8%。其中又以60Co或高能X线切线野照射最多见(45.2%),胸壁的中位照射剂量是50Gy(30~60Gy)(40Gy即出现心肌损伤)。

缩窄性心包炎的治疗

轻度缩窄，可不予外科手术；否则一旦确诊，应尽早行心包剥离术

左室舒张功能可明显改善；

左室充盈受损与否持续与围术期症状密切相关；

5年生存率70-80%,10年生存率40-50%；

对于伴辐射相关性其他疾病、肾功能不全、肺动脉高压、LVEF降低、中重度三尖瓣反流、低钠血症及高龄者，长期预后不佳，甚至恶化；术后三尖瓣反流亦不能纠正。

对症支持治疗:

减负荷和水肿：限盐、利尿；

窦速时慎用β阻滞剂（代偿机制）；快房颤时首选地高辛，其次为β阻滞剂和钙拮抗剂（HR不宜低于80-90次/分）。

END







































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