前沿速递莱姆病人粒细胞无形体病和巴

：余方友陈宏斌

莱姆病、人粒细胞无形体病和巴贝虫病

的诊断、医治和预防

温州医院检验科

陈韩余方友摘译

原文：SanchezE,VannierE,WormserGP,agnosis,Treatment,andPreventionofLymeDisease,HumanGranulocyticAnaplasmosis,andBabesiosis:r26;(16):-77.

莱姆病、人粒细胞无形体病（HGA）和巴贝虫病都是以蜱为媒介的感染性疾病，本文搜集并分析年1月到年12月在PubMed和Scopus上发表的关于以蜱为媒介的感染性疾病的相干文献，其中篇是关于诊断和医治的，篇与疾病预防相干。在美国，肩突硬蜱是最少7种人类病原菌的主要传播媒介，主要包括伯氏疏螺旋体、嗜吞噬细胞无形体和田鼠巴贝虫。

莱姆病的临床表现莱姆病在临床上最常见和最早出现的病变是皮肤游走性红斑，蜱叮咬后星期内出现直径大于或等于5cm的红斑，约70%-80%病人会出现该病变；其他相干临床表现包括神经系统症状（占10%-15%）、心肌心包炎（占1%-2%）和关节炎（高达30%）。初期神经系统莱姆病患者常并发面神经麻痹、淋巴细胞性脑膜炎和神经根型颈椎病，心肌心包炎患者典型表现为房室传导阻滞，通常在感染数周到数月内出现神经系统症状和心肌心包炎。莱姆关节炎表现为间歇性一个或多个大关节受累，是晚期莱姆病的标志，多在感染6个月以后出现。莱姆病主要根据皮肤游走性红斑、血清学实验和上述皮肤之外的表现来诊断。南方蜱相干出疹性疾病（STARI）是一种由美洲钝眼蜱叮咬致使的病因不明的疾病，易和莱姆病混淆，二者虽然在病发地区上有所堆叠，但莱姆病多发地带一般很少产生STARI。

莱姆病的实验室检查1、血清学实验：目前实验室通常采取两重检测法诊断莱姆病，第一步为初筛实验，即酶免疫分析，病人感染4周内血清抗体检测阳性；第二步为免疫印迹实验，对初筛实验阳性标本做进一步验证，如果病程超过4周，推荐使用免疫印迹实验单独检测IgG。两重检测法在初期播散性神经系统和心脏莱姆病患者中敏感性较高（≥80%），但这种方法耗时且费用较高。因此，新的检测方法如条带免疫印迹实验和采取酶免疫分析技术检测脂蛋白C6肽（C6VlsE）等陆续出现。常规免疫印迹实验所用的试剂专为美国莱姆病检测而设计，对欧洲地区莱姆病伯氏疏螺旋体敏感性较差，而守旧区段C6肽则存在于不同菌种和菌株中，可作为诊断抗原用于欧洲此类疾病的检测。另外，PepC10、伯氏疏螺旋体表面蛋白C多肽，已被证实对莱姆病的初期诊断具有较好的敏感性。为了避免免疫印迹法检测IgM抗体时所带来的假阳性，通常采取免疫印迹法检测伯氏疏螺旋体IgG（VlsE），或采取酶免疫分析联合1个或多个高特异性抗原（C6、VlsE或PepC10）代替免疫印迹法作为第二步。血清学实验不可能到达%的诊断特异性，并且对一些得病率较低的地区它的预测价值也很有限。

2、其他实验室检查：检测脑脊液中鞘内螺旋体抗体或螺旋体DNA，但敏感性和阴性预测价值较低。脑脊液中CXCL13作为神经系统莱姆病的一个标志物，因其敏感性（88%-%）和特异性（63%-98%）其实不高，不建议用于常规临床诊断，检测脑脊液CXCL13必须在抗生素使用之前进行。目前临床用于诊断莱姆病使用最广泛的技术是PCR，对血清IgG阳性的关节炎莱姆病患者其敏感性高达75%以上。

人粒细胞无形体病的临床表现与实验室检查临床诊断主要依据病人在特定地区有蜱接触史，并且表现出一系列非特异性症状如发热、寒战、头痛和肌痛，尤其是实验室指标异常改变，如白细胞减少、血小板减少和肝脏相干酶升高。诊断嗜吞噬细胞无形体感染可通过显微镜视察血涂片中性粒细胞中的桑椹胚、PCR技术和血清学实验，在急性感染期，抗体滴度通常最少到达1:。

巴贝虫病的临床表现与实验室检查巴贝虫病在美国东北部和中西部地区普遍存在，目前，全球27个国家都有过报导。巴贝虫病诊断主要依据病人蜱叮咬史，和一些非特异性症状，如发热伴疲劳、寒战、出汗、头痛、肌痛、关节痛和厌食，实验室指标异常改变，如血小板减少、溶血性贫血和肝脏相干酶升高。活动性巴贝虫病的诊断主要根据血液标本涂片（薄血膜以防漏检，由于虫体较小，直径3μm）吉姆萨或瑞氏染色视察巴贝虫。而实时PCR对血液中低浓度巴贝虫的检测比血涂片更有效，具有较高的灵敏性和特异性。血清学实验起辅助诊断的作用，但没法替换显微镜和PCR技术，由于初期感染时巴贝虫特异性抗体不一定能检测到，目前主要采取间接免疫荧光法（IFA），敏感性为88%-96%，特异性为90%-%。

临床医治头孢曲松适用于莱姆病肠外抗生素医治。屡次实验证明，口服多西环素可用于医治游走性红斑和神经系统莱姆病，疗程分别为10天和14天。口服多西环素，剂量为成人逐日mg，疗程14天，是用于欧洲地区神经系统莱姆病的第一道医治和美国门诊患者初期神经系统莱姆病的有效方法。

有证据表明，口服多西环素可用于医治人粒细胞无形体病，疗程为10天，但不适用于妊娠妇女，曾有报导称利福平可用于医治妊娠妇女及儿童HGA感染，但是临床数据较有限。

有大量研究报导，口服阿奇霉素联合口服阿托伐醌可用于医治温和型巴贝虫病，而静脉注射克林霉素联合口服奎宁则常用于医治巴贝虫病严重感染，疗程均为天。高度免疫功能低下患者，尤其是最近有使用利妥昔单抗的B细胞淋巴瘤患者、CD4+T细胞缺少的HIV患者、免疫抑制法治疗实体器官或干细胞移植患者，易发生持续性或反复性的巴贝虫病感染。近期研究表明，抗生素医治此类患者时最少要保持6周，并且在医治最后2周时血涂片无寄生虫检出。对一些重度溶血性贫血的患者，可以斟酌使用红细胞置换疗法，以预防器官衰竭和死亡。

混合感染莱姆病患者在抗生素医治进程中发热超过48小时或出现不明缘由的白细胞减少、血小板减少或贫血时，应斟酌混合感染。当巴贝虫病合并莱姆病或HGA感染时，临床医治可斟酌使用多西环素。

疾病预防目前并没有有效的疫苗来预防莱姆病、人粒细胞无形体病和巴贝虫病，mg预防剂量的多西环素可以有效预防87%被蜱叮咬后构成的游走性红斑。以下方法虽然作用有限，但是能减小潜伏的危害，可以推荐使用。

1、检查身体是不是附着蜱，使用DEET等驱虫剂，氯菊酯等衣物浸渍剂，最大限度地减少皮肤接触蜱。

2、洗澡或淋浴2小时。

3、将衣物置于烘干机中最少1小时。

4、对房子周围环境的改造，如在房子附近喷洒农药。

5、杀螨剂的使用。