心脏冠状动脉供血

　　各支冠脉供血范围 　　左前降支： 　　左室前壁 　　前室间隔 　　左回旋支： 　　左室侧壁 　　右冠状动脉： 　　右室壁，窦房结 　　左室后壁（多数） 　　左室下壁（多数） 　　危险因素 　　主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟。 　　简化记忆：（年龄性别+三高+吸烟） 　　胆固醇有好坏之分　好HAPPY

心绞痛

　　临床表现 　　诊断、鉴别诊断 　　治疗一、临床表现 　　发作性胸痛的特点： 　　部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。 　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。 　　诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。 　　最常见、最典型：胸骨后 　　冠心病心绞痛发作的典型部位是 　　A.胸骨体下段之后 　　B.心前区 　　C.心尖部 　　D.剑突下 　　E.胸骨体中、上段之后

　　E

　　持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min。 　　（不太长，也不太短） 　　缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解。 　　部位与发作时间----考试重点 　　心绞痛时间特点：不长不短二、辅助检查 　　心电图特点：下水 　　心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常　负荷心电图：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法 　　阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟 　　最常用 　　诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是（　） 　　A.休息时心电图 　　B.24小时动态心电图 　　C.心电图运动负荷试验 　　D.超声心动图 　　E.心脏CT检查

　　C

　　冠脉造影 　　　冠心病诊断金标准 　　1.管腔直径减少＞70%重度狭窄。 　　2.50%～70%可以诊断冠心病。 　　3.＜50%不能诊断。 　　确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是 　　A.心电图 　　B.胸部X线 　　C.超声心动图 　　D.动态心电图 　　E.冠状动脉造影

　　E

　　小结：最常用的无创---运动负荷试验 　　最准确-----冠造 　　心绞痛分类 　　根据发病的情况分类 　　根据病情发展过程分类（体现趋势） 　　按发病情况分---劳力、自发与混合性 　　学习方法：顾名思义 　　诱因，持续时间，缓解方式 　　变异心绞痛特点：心电图像心梗，但心肌酶阴性 　　治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓） 　　本质：痉挛 　　男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次／分，早搏4～5次／分，血压95/60mmHg，心电图Ⅱ、Ⅲ、AVFST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是（　） 　　A.减慢心率，降低心肌耗氧 　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血 　　C.缓解冠脉痉挛 　　D.提高血压，改善心肌灌注 　　E.增快心率，消除早搏

　　C

　　A.劳累性心绞痛病程在1个月以内 　　B.劳累性心绞痛临床特点1个月以上无变化 　　C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长 　　D.劳累性心绞痛病程在3个月以内 　　E.劳累性心绞痛临床特点3个月以上无变化者 　　据ISFC／WHO对缺血性心脏病的分类 　　1.初发劳累性心绞痛是

　　A

　　2.恶化型劳累性心绞痛是

　　C

　　按病情发展分 　　稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛 　　不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型四、鉴别诊断 　　心脏神经症：针刺样;位于一点或部位不定；时间很短或很长 　　总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位） 　　不确定 　　鉴别： 　　肋间神经痛与肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛 　　急性心梗：心梗部分详述 　　肋间，持续，体位相关 　　女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为 　　A.心绞痛（不典型） 　　B.心脏神经官能症 　　C.变异型心绞痛 　　D.稳定型心绞痛 　　E.自发型心绞痛

　　B

　　发作时的治疗 　　休息 　　硝酸甘油　置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力 　　血压，青光眼，耐药 　　硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h 　　亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。 　　抗栓治疗 　　阿司匹林→抗血小板 　　氯吡格雷→抗凝 　　肝素 　　缓解期治疗 　　阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性　注意出血风险 　　β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。 　　调脂药：他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能（潜在命题点） 　　降胆固醇；肝损害；逆转　 　　钙拮抗剂：变异心绞痛，缓解痉挛 　　痉挛 　　受体阻滞剂使用需注意的情况 　　①着重物走长路，慢、喘、衰 　　心律慢，喘病，心衰加重 　　②背包里面有糖 　　 　　 　　 　　影响糖脂代谢 　　③外面的世界很精彩 　　 　　 　　外周血管疾病　 　　介入治疗 　　＞70%存在指征

冠脉造影情况

考点

狭窄＜50%

冠心病不成立

50～70%

诊断冠心病

＞70%

重度狭窄；存在介入指征

急性心肌梗死

　　发病机制 　　斑块破裂—原因 　　AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。一、临床表现 　　1.疼痛----最突出表现 　　特点： 　　（1）最先出现 　　（2）多无诱因，多发生于凌晨，安静时 　　（3）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感 　　（4）持续时间更长，达数小时－数天 　　（5）休息或硝酸甘油多不能缓解 　　剧烈，长，无法缓解 　　最先，最突出 　　剧烈，长，无法缓解 　　心肌梗死最先出现和最突出的症状是 　　A.恶心呕吐腹痛 　　B.剧烈胸痛 　　C.心力衰竭 　　D.心率失常 　　E.发热

　　B

　　2.心律失常 　　发生时间：（室速室颤最危险，为致死性原因）。最常见：室早 　　伴发症状：乏力、头晕、昏厥 　　心律失常类型： 　　右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓 　　 　　 　　 　　　↓ 　　右冠血供 　　窦房结 　　急性下壁心肌梗死最易合并（　） 　　A.室性早搏 　　B.房室传导阻滞 　　C.心房颤动 　　D.房性心动过速 　　E.右束支传导阻滞

　　B

　　导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为（　） 　　A.心力衰竭 　　B.心源性休克 　　C.心律失常 　　D.心脏破裂 　　E.肺栓塞

　　C

　　急性心肌梗死最常见的心律失常是（　） 　　A.房性过早搏动 　　B.室性过早搏动 　　C.心房颤动 　　D.窦性心动过缓 　　E.房室传导阻滞

　　B

　　3.心衰（HF） 　　原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调 　　表现：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿；（影响心功能最大） 　　（2）右室MI：急性右心衰、伴血压下降 　　右冠堵塞---右室心梗----血压低 　　右室泵血↓ 　　↓ 　　肺血↓ 　　↓ 　　左心回流↓ 　　↓ 　　主动脉血↓ 　　男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为（　） 　　A.冠心病心力衰竭型 　　B.急性右室心梗死 　　C.冠心病合并急性心脏压塞 　　D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭 　　E.急性心肌梗死并室间隔破裂

　　B

　　评：从题干中精炼重要信息点 　　右室心梗特点----右心衰、血压下降 　　小结：右冠堵塞会出现的情况 　　1.下壁梗死 　　2.后壁梗死 　　3.右室梗死-----血压低（特有） 　　4.窦房结，房室结供血 　　下降----心率减慢（特有） 　　各支冠脉血管要点小结

支配范围

考核要点

前降支

前壁，前间壁

前壁，前间壁心梗心梗容易发生对心功能影响大

回旋支

侧壁（高侧壁、前侧壁）

侧壁心梗

右冠

右室壁窦房结，房室结左室后壁（多数）左室下壁（多数）

右室心梗血压低心率慢后壁心梗下壁心梗

　　4.全身症状：坏死物质吸收所致 　　MI后综合症 　　表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 　　炎症+发热+白细胞 　　心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发（　） 　　A.肺结核 　　B.尿毒症 　　C.感染性心内膜炎 　　D.心肌梗死后综合征 　　E.肺栓塞

　　D

　　（三）体征 　　（1）心脏轻-中度扩大； 　　（2）S1减弱，可有S3或S4奔马律 　　（3）各种心律失常 　　（4）伴发症体征：①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二尖瓣关闭不全，心尖部Click音；②反应性纤维性心包炎（10～20%），MI后2～3d出现心包摩擦音；③室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；④室间隔穿孔：L3-4，粗糙收缩期杂音二、心肌梗死并发症 　　乳头肌功能失调或断裂导致 　　二尖瓣脱垂并关闭不全 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　喀喇音 　　冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于（　） 　　A.心力衰竭 　　B.二尖瓣相对性关闭不全 　　C.二尖瓣脱垂 　　D.室间隔穿孔 　　E.心肌硬化

　　C

　　评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有 　　心脏破裂--左心室游离壁多见 　　心包填塞 　　室间隔缺损—室间隔破裂 　　心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是（　） 　　A.左房游离壁 　　B.右房游离壁 　　C.室间隔 　　D.左室游离壁 　　E.右室游离壁

　　D

　　心室壁瘤左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。 　　心界扩大 　　STST段持续抬高 　　男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1小时。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是（　） 　　A.急性心包炎 　　B.心室膨胀瘤 　　C.变异型心绞痛 　　D.梗死后心绞痛 　　E.急性心肌梗死

　　B

　　并发症考核要点一览表

并发症

发生率

发生时间

临床特点

乳头肌功能失调或断裂

50%

—

二尖瓣脱垂并关闭不全心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音

心脏破裂

少见

1周内

左室游离壁破裂

室壁瘤

5～20%

－

左侧心界扩大，搏动减弱，心电图ST段持续抬高

心肌梗死后综合征

10%

数周～数月

发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）

三、心电图 　　AMI的特征性图型---是不是 　　AMI定位诊断---哪部分 　　AMI心电图演变---啥时期 　　1.AMI的特征性图型 　　（1）坏死型：异常Q波（病理Q波）q（Q）波宽度＞0.04s，q（Q）深度：胸导＞1/4R、avL＞1/2R、avf＞2/3R 　　（2）损伤区：ST段弓背向上或与T呈单向曲线。 　　（3）缺血区：T或呈冠状T（CoronaryTWave）倒置T波尖而深，双肢对称。 　　心电图定位 　　MI定位诊断： 　　下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF 　　高侧壁：Ⅰ，aVL 　　AVF—foot—脚在下 　　ⅠaVL像棍子-- 　　够高处的东西 　　胸前导联--电路连接方式

导联

位置

V1

胸骨右缘4肋间隙

V2

胸骨左缘4肋间隙

V3

V2与V4的中点

V4

左锁骨中线与5肋间隙交点

V5

V4水平与腋前线交点

V6

V4水平与腋中线交点

　　胸前导联—反映水平面情况 　　前间壁：V1-3 　　前壁V3-5 　　前侧壁：V5-7 　　广泛前壁：V1-5 　　后壁：V7—V9 　　右室V3R-V5R 　　*急性下壁心肌梗塞* 　　*急性前间壁心肌梗塞* 　　男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联（　） 　　A.V1～V3 　　B.V4～V6 　　C.Ⅰ，Avl 　　D.V4+V6及Ⅰ，aVL 　　E.V7～V8

　　E

　　MI分期及波形的动态演（衍）变 　　急性期 　　早期（超急性期） 　　时间几分-几小时 　　ECG无异常或巨大 　　高耸T波 　　急性期几天-几周可有异常Q波，ST段弓背向上抬高呈单向曲线.T开始倒置并逐渐加深 　　亚急性期 　　近期（亚急性期）几周-几月ST段基本恢复至基线，T波由倒置较深逐渐变浅 　　陈旧期（性） 　　陈旧期（疤痕期）＞6个月多留Q或QS，倒T正常或长期无变化 　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置 　　心梗心电图演变 　　 　　　长江后浪推前浪 　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置 　　急性心肌梗死的超急期心电图改变是 　　A.ST段明显抬高 　　B.异常宽深的Q波 　　C.T波高耸 　　D.T波倒置 　　E.R波降低

　　C

　　心肌酶考点总结 　　1.反映心肌坏死指标----诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积 　　2.肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异 　　3.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D） 　　cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W） 　　4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通 　　肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）肌红蛋白MYO 　　肌酸激酶同工酶CK-MB 　　肌酸激酶CK 　　乳酸脱氢酶LDH 　　 　　 　　谷草转氨酶AST 　　急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是（　） 　　A.肌红蛋白 　　B.肌酸肌酶 　　C.肌酸肌酶同工酶 　　D.天门冬酸氨基转移酶 　　E.肌钙蛋白

　　E

　　评：cTnI/cTnT晚来晚走 　　特异性最高 　　急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是（　） 　　A.LDH 　　B.α-HBDH 　　C.SGOT 　　D.cTnI 　　E.CPK

　　D

四、急性心肌梗死的诊断标准 　　1.胸痛症状 　　2.典型心电图改变 　　3.心肌坏死标记明显增高 　　肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT） 　　肌酸激酶同工酶CK-MB五、鉴别诊断 　　心绞痛 　　心包炎，胸膜炎 　　心绞痛与心梗鉴别表

心绞痛

急性心梗

胸痛①诱因②部位③性质④时限⑤发作频率⑥硝酸甘油疗效

劳力、情绪、受寒、饱食等胸骨上、中段之后压榨性或窒息性短（1～5分钟或15分钟以内）频繁发作显著缓解

不常有相同剧烈长，数小时或1至2天不频繁较差

气喘

极少

可有

心肌酶

阴性

阳性

心电图

暂时性ST-T改变

特征性和动态性改变

发热

无

有

外周血白细胞

正常

升高

　　冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是 　　A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同 　　B.疼痛的部位不同 　　C.疼痛性质不同 　　D.疼痛的放射部位不同 　　E.疼痛时是否伴发恶心

　　A

　　心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上 　　弓背向下 　　不符合急性心包炎的心电图变化 　　A.弓背向下型ST段抬高 　　B.T波平坦或倒置 　　C.QRS波呈低电压 　　D.电交替 　　E.弓背向上的ST抬高

　　E

　　记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上 　　弓背向上！六、心梗治疗 　　监护和一般治疗 　　再灌注心肌：最重要 　　消除心律失常 　　再灌注治疗 　　溶栓疗法 　　适应症----只适合ST抬高的心梗 　　（1）持续胸痛＞1/2h，用NG症状不缓解； 　　（2）相邻两个或更多导联ST抬高（肢导＞0.1mV，胸导＞0.2mV； 　　（3）发病＜12h者（最好＜6h）； 　　（4）患者虽来院时已发病后12～24h，但ST抬高明显， 　　伴有进行性缺血性胸痛 　　（5）年龄＜75岁，若＞75岁，因人而异。 　　先决条件： 　　时间心电图！ 　　男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mm，V1～V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死,最合适的处理是（　） 　　A.溶栓治疗 　　B.心电监护 　　C.静注吗啡 　　D.静滴利多卡因 　　E.静滴极化液

　　A

　　禁忌症---可能出血的情况 　　（1）近期（2～4周）有活动性内脏出血或近期（＜3周）外科大手术或近期（＜2周）曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期（2-4周）有创伤史：如头部外伤、创伤性心肺复苏； 　　（2）未控制的高血压（＞/mmHg）者； 　　（3）高度怀疑夹层分离者； 　　（4）脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； 　　（5）出血性视网膜病史； 　　（6）各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； 　　（7）严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。 　　疗效判断： 　　（1）冠造（直接法）； 　　（2）间接法： 　　a.ST于2h内回降＞50%； 　　b.胸痛于2h内基本消失； 　　c.2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常； 　　d.CK-MB峰值提前出现（14h内）。

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联系人：周老师

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