病史采集

简要病史：女性，48岁。双手关节肿痛伴晨僵6个月门诊入院。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

评分标准总分15分

一、问诊内容13分

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无感染，有无受凉或接触有毒物质。1分

（2）双手关节：肿痛和晨僵发生及持续时间，起病缓急，加重或缓解因素。发病关节个数，压痛和活动情况。有无关节变形。3分

（3）其他关节受累。1分

（4）伴随症状：有无发热、皮疹、乏力。2分

（5）一般情况：发病以来、睡眠、大小便及体重变化情况。1分

2．诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查。1分

（2）治疗情况。1分

（二）其他相关病史

1．有无药物过敏史。0．5分

2．与该病有关的其他病史：有无外伤及银屑病病史，工作特点和居住环境。有无相关疾病家族史。2．5分

二、问诊技巧2分

（一）条理性强，能抓住重点。1分

（二）能够围绕病情询问。1分

病例分析

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。

查体：T36．8℃,P次/分，R20次/分，BP/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，肺部无啰音，心界不大，心率次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4。腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据．鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分要点：(总分22分)

一、诊断及诊断依据(9分)

(一)初步诊断

1．冠心病1分

2．急性前壁心肌梗死2分

3．室性期前收缩1分

4．心功能Ⅰ级1分

(二)诊断依据

1．典型心绞痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。1分

2．心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分

3．查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S41分

二、鉴别诊断(5分)

1．夹层动脉瘤2分

2．心绞痛2分

3．急性心包炎1分

三、进一步检查(4分)

1．继续心电图检查，观察其动态变化1分

2．化验心肌酶谱1分

3．凝血功能检查1分

4．化验血脂、血糖、肾功0．5分

5．超声心动图检查等0．5分

四、治疗原则(4分)

1．绝对卧床休息，持续心电监护1分

2．溶栓治疗：可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分

3．消除心律失常：利多卡因1分

4．有条件和必要时行介入治疗1分

病史采集

简要病史：女性，42岁。双手关节肿痛伴晨僵4个月门诊入院。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

评分标准总分15分

一、问诊内容13分

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无感染，有无受凉或接触有毒物质。1分

（2）双手关节：肿痛和晨僵发生及持续时间，起病缓急，加重或缓解因素。发病关节个数，压痛和活动情况。有无关节变形。3分

（3）其他关节受累。1分

（4）伴随症状：有无发热、皮疹、乏力。2分

（5）一般情况：发病以来、睡眠、大小便及体重变化情况。1分

2．诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查。1分

（2）治疗情况。1分

（二）其他相关病史

1．有无药物过敏史。0．5分

2．与该病有关的其他病史：有无外伤及银屑病病史，工作特点和居住环境。有无相关疾病家族史。2．5分

二、问诊技巧2分

（一）条理性强，能抓住重点。1分

（二）能够围绕病情询问。1分

病例分析

男性，农民，45岁，劳累后心悸、气促11年，咯血5小时。

11年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗菌素。5小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。

查体：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规WBC8．26×/L，GR%81．2、LY%13．9%，Hbg/L。PLT×/L。空腹血糖5．5mmol/L，ALB34．8g/L。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分要点：（总分22分）

一、诊断及诊断依据（9分）

（一）初步诊断（4分）

1．风湿性心瓣膜病2分

2．二尖瓣狭窄并关闭不全1分

3．房颤0．5分

4．心功能2级0．5分

（二）诊断依据（5分）

（1有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛，心尖区可闻及双期杂音。1分

（2）劳累后心悸、气短及咯血。1分

（3）心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。2分

（4）房颤：律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。1分

（二）鉴别诊断3分

（1）支气管扩张咯血1分

（2）肺栓塞1分

（3）上消化道出血1分

（三）进一步检查5分

（1）超声心电图1分

（2）心电图及动态心电图1分

（3）胸部X线1分

（4）肝肾功能检查、电解质、自身抗体、补体检查、血沉抗链“o”等1分

（5）腹部B超等1分

（四）治疗原则5分

（1）一般治疗：坐位、限盐、吸氧等1分

（2）药物治疗3分

　①利尿剂

　②止血

　③地高辛口服控制心室率

　④口服阿司匹林预防血栓

（3）外科治疗1分

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