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心电图是心内科医生必备的实践技能，但是不同类型的心血管疾病，其心电图变化较为复杂，在多年的临床与教学工作中，我们总结和推出了心电图简明快捷的五步分析法（以下简称“五步法”）。供大家参考。

正常心电图的组成包括：1个点：J点；2个间期：PR间期、QT间期；3个段：PR段、ST段、TP段；4个波：P波、QRS波、T波、U波。分析心电图的五步法包括：第一步：观察P波，判断心律；第二步：分析心电图观察PP间期，P波与QRS波关系；第三步：分析观察QRS波；第四步：分析观察ST段、T波、U波、QT间期；第五步：结合临床综合分析。上述五步法便于初学者提高自己的心电图的分析能力。一、观察P波而判断心律1、P波极向：P波代表心房除极波，通过观察P波极向，可确认基本心律是窦性还是异位心律。心房的除极综合向量指向左前下，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。若激动起源于房室交界区，则P波在aVR导联直立，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联倒置，称逆行P波。2、P波时限：将P波分为3部分，前1/3代表右房除极，中1/3代表右房与左房共同除极，后1/3代表左房除极。正常P波时限0.12s。左房肥大时，左房除极时限延长，对应于P波后1/3时限延长（图1）。P波时限延长也见于房内传导阻滞。左心房肥大心电图表现为：P波时限≥0.12s，常出现在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联，呈双峰P波，且第2峰第1峰，峰间距≥0.04s，PtfV1≤-0.04mm·s。3、P波振幅：正常P波振幅0.25mV（肢体导联）。P波振幅0.25mV，表示右房肥大。右心房肥大心电图表现为：P波高尖，振幅≥0.25mV。常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波，多见于肺心病。4、PR间期：PR间期表示心房除极开始至心室除极开始使的时间间期，正常成人为0.12~0.20s。若0.20s，表示一度房室阻滞。若PR间期0.12s，可见于预激综合征。（1）PR间期延长：一度房室阻滞：PR间期0.20s，或PR间期相应心率最高值，或相同心率下，PR间期差大于0.04s，诊断为一度房室阻滞。房室结双径路：室上性激动沿慢径下传心室。（2）PR间期缩短：①干扰：P波与QRS波无关，等频干扰时PR间期缩短，恒定；非等频干扰时，PR间期多变；②房室结加速传导；③预激综合征：是由于先天或后天原因引起的房室之间出现附加旁路，使窦房结的激动沿旁路快速下传并提前激动心室的一部分，故名预激，伴阵发性室上性心动过速时，又称预激综合征。典型的预激（WPW综合征）心电图表现为：①PR间期0.12s；②出现δ波；③QRS波时限增宽；④继发性ST-T改变（图2）。5、无窦性P波：心电图如无窦性P波，提示没有窦性心律，而是异位心律。异位心律有多种心电图改变，具体包括以下几种情况：①房速、房颤或房扑；②阵发性室上性心动过速：窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等；③交界性心动过速；④室性心动过速；⑤心室扑动与颤动等。二.分析PP间期，明确P波与QRS波关系1、分析观察PP（RR）间期（1）窦性心律失常：①窦性心动过速：心率bpm，见于感染、缺氧、出血、使用阿托品及运动时等；②窦性心动过缓：心率60bpm，见于冠心病、心肌病变、颅内压增高、使用β受体阻滞剂等药物、运动员等；③窦性心律不齐：同导联PP间期相差0.12s时，可进一步分为呼吸性及非呼吸性两种。（2）期前收缩：期前收缩按起源部位可分房性、交界性及室性，以室性最为多见。①室性期前收缩时，提早出现宽大畸形的QRS波群，其前没有异位P波。T波与主波方向相反。代偿间歇完全；②房性期前收缩时，提早出现房性P’波，P’波不同于窦性P波形态。PR间期0.12s，QRS波形态正常，代偿间歇不完全。房性期前收缩可出现伴室内差传或未下传；③交界性期前收缩时，提早出现的室上性QRS波前后有逆行P’波，P’R间期0.12s或RP’间期0.20s，代偿间期大多数完全（图3）。（3）长RR间期：可以为窦性停搏，期前收缩的代偿间期等，房室传导阻滞等，应根据具体心电图表现进行分析。2、P与QRS波关系（1）干扰脱节：心房和心室分别存在两个节律点，并行地各自发出激动，在一系列的心搏中产生相互干扰现象。分为完全性和不完全性两种。完全性干扰脱节的心电图表现为P波与QRS波无关，PR间期不固定。（2）房室阻滞：按阻滞程度分为一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度房室阻滞。一度房室阻滞表现为PR间期延长，PR间期ms，称PR间期过度延长，将对血流动力学产生重要影响。二度Ⅰ型房室阻滞又称文氏阻滞，表现为：①PR间期逐渐延长，直至P波未能下传，发生QRS波脱漏1次；②在发生脱漏后的第1次搏动PR间期又恢复到最短，再重复出现PR间期延长；③长RR间期2倍短RR间期。二度Ⅱ型房室阻滞表现为P波规律出现，PR间期固定，出现周期性QRS波脱漏。长RR间期是短RR间期的2倍。三度房室阻滞表现为P波与QRS波规律出现，心房率大于心室率，P波与QRS波无关，无固定PR间期。QRS波形态呈室上性提示激动起源于交界区，心室率40~60bpm。QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反，提示激动起源于心室，即室性逸搏心律，心室率20~40bpm。（3）干扰与房室阻滞并存：生理性的干扰脱节可与房室阻滞共存。三、分析观察QRS波1、分析测量心电轴QRS电轴代表心室的整体除极总方向，正常心电轴位于-30°～＋90°，＋90°～＋°为右偏，-30°～-90°为左偏。影响心电轴方向的主要因素包括：①体型：一般来说，矮胖者心电轴趋于左偏，而细长身材者趋于右偏；②年龄：婴幼儿心电轴趋于右偏，老年人则趋于左偏；③心脏位置右移时心电轴可向右偏，反之可向左偏；④右室肥厚者心电轴常右偏，左室肥厚者则常左偏；⑤左前分支阻滞时心电轴左偏，左后分支阻滞时心电轴右偏。2、QRS波时限心室除极产生QRS波。正常人QRS波时限0.06~0.10s。若窦性心律时QRS波时限延长，提示心室内发生传导阻滞（左或右束支阻滞）或心室肥大。室内阻滞指激动在房室分叉以下部位发生传导阻滞，根据阻滞部位不同可分为左束支、右束支阻滞、分支阻滞、双侧束支阻滞及浦氏纤维传导阻滞。又可分为完全性及不完全性阻滞。右束支较左束支细长，容易受损，故右束支阻滞常见。3、QRS波振幅若QRS波振幅超过正常值，并排除体形、年龄等因素时，常见于心室肥大。正常RV52.5mV，若RV52.5mV，称左室高电压，是左心室肥大的一项指标。（1）左心室肥大心电图：①QRS波振幅标准：RV52.5mV，RV5＋SV14.0mV（女性3.5mV），RⅠ1.5mV，RV6RV5，∑QRS波振幅17.5mV；②QRS波时限0.10~0.12s；③ST-T改变；④电轴左偏。（2）右心室肥大心电图：①QRS波振幅：SV5≥1.05mV，RV11.0mV，V1导联R/S1，V1呈qR型，RaVR0.5mV，aVR导联R/Q1；②电轴右偏+°；③ST-T改变。（3）QRS波低电压：若QRS波振幅绝对值低于正常，称QRS波低电压，若6个肢体导联中QRS波振幅绝对值均0.5mV，胸导联QRS波振幅绝对值均0.8mV，分别称肢体导联、胸导联QRS波低电压，常见于心包积液、肺源性心脏病、胸腔积液等。4、异常Q波及等位性Q波正常Q波时限应0.03s，振幅R/4波，若超过正常值称异常Q波，常见于心肌梗死（图4），亦可见于心肌病、克山病、体位变化、脑源性疾病引起的心电图改变等。心肌梗死时也可以出现等位性Q波，这是由于梗死面积相对较小或浅，左室后基底部梗死，或梗死向量相互抵消等原因所致。常见的等位性Q波包括：微小q波，V1、V2或V1~V3导联q波或线性r波，胸前导联R波丢失，碎裂QRS波等。与异常Q波一样，等位性Q波提示心肌坏死。心肌梗死时，异常Q波有助于判断心肌梗死的分期，以及梗死部位的定位。（1）心肌梗死分期：①超急性期无异常Q波：梗死后数分钟，ST段斜型抬高，T波高耸；②急性期主要特征为出现异常Q波：梗死后数天或数周ST段上移呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，之后逐渐下降；③亚急性期异常Q波持续存在：梗死后数周到数月，ST段基本恢复至基线，倒置T波逐渐变浅；④陈旧期遗留有异常Q波：梗死后数月，ST段恢复至基线，倒置T波恢复正常或长期无变化。（2）心肌梗死定位：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联对应于左室下壁；V1~V6导联对应于广泛前壁；V1~V3导联对应于前间壁；V2~V4导联对应于前壁；V4~V6导联对应于前侧壁。四.ST段、T波、U波、QT间期1、ST段ST段是连接QRS波至T波之间的线段，正常ST段下移0.05mV，若0.05mV，可见于心肌缺血损害的心电图改变；正常ST段上移0.1mV，若0.1mV，弓背向上，常见急性心肌梗死，弓背向下时见于急性心包炎，还可见于早复极综合征等。（1）心肌缺血、冠状动脉供血不足心电图：①ST段下移≥0.1mV，可呈水平型下移或下斜型下移；②T波改变：T波低平、双向、倒置（T波双支对称深倒置，称冠状T波）；③心律失常：如心房颤动、期前收缩等。（2）心肌梗死对应性改变：对应性改变指对应导联出现相反的改变。如下壁心肌梗死ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现抬高，而在Ⅰ、aVL导联出现ST段下移。对应性改变亦是鉴别心肌梗死的重要条件。2、T波心室复极产生T波，正常T波呈正向直立，升支比降支稍长。（1）T波极向：正常T波在以R波为主的导联，直立并R/10，aVR导联倒置，Ⅲ、aVL、V1~V3导联可倒置。T波极向改变包括：T波倒置、低平、双相、三相、多相等（图5）。当以R波为主的导联（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6）出现T波低平、倒置，可见于心肌缺血、心肌损害。T波轻度改变时，可见于功能性改变，如β受体高敏患者，情绪变化、疼痛、刺激等因素。（2）T波振幅：正常TV10.5mV，TV2~V61.5mV。若振幅增高，可见于高血钾及超急性期心肌梗死。高血钾心电图表现为：T波高尖对称，基底部变窄，QT间期缩短，R波降低，S波增深，ST段下移，PR间期延长，QRS波时限增宽，P波消失，并可出现心律失常。3、U波正常U波应与T波方向一致，出现在T波后0.02~0.04s，振幅0.2mV。若0.2mV，常见于低血钾、脑源性心电图改变等。T波直立时，若U波倒置见于心肌缺血。低血钾心电图：U波显著增高，TU融合，U波T波，QT间期不易测量，ST段下移，T波降低、平坦，并可伴有心律失常。4、QT间期QT间期代表心室除极开始至复极结束的时间间期。正常QT间期与心率快慢有关，心率越快，QT越短，反之则越长，成人正常心率时，QT间期在0.32~0.44s之间。（1）QT间期延长：分为先天性或获得性长QT两种。获得性长QT可由低血钙、心肌缺血、某些药物作用等情况引起。QT间期过度延长时，可发生尖端扭转型室速，并可能恶化为室颤，患者可能猝死。需要注意的是，获得性长QT综合征临床并非少见，是可以预防和治疗的，临床应给予足够的重视。（2）QT间期缩短：分为先天性或获得性短QT两种。获得性短QT可见高血钾、高血钙、洋地黄效应等情况。五、结合临床综合分析根据各导联图形及测量结果，结合临床症状、体征、临床诊断及有关资料，方能做出心电图诊断。个别情况下，相同的心电图改变可由不同疾病引起，不同疾病可出现相同的心电图改变。如Ⅲ导联出现异常Q波，可由心肌梗死或肥胖体形引起，二者病因完全不同，需要结合临床方能准确诊断。分析心电图的要点之一是要结合患者的临床情况，进行综合分析。来源：临床心电学杂志作者：李春雨单位：医院若涉及版权，

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