二十二、心包疾病（投票在后面）

1、NB常胸痛剧烈，持续发热，多数患者可闻及心包摩擦音，见于

A．急性非特异性心包炎

B．结核性心包炎

C．肿瘤性心包炎

D．化脓性心包炎

2、NX临床可出现奇脉的疾病有

A.支气管哮喘急性发作

B.自发性气胸

C.限制型心肌病

D.心包积液

3、NB男性，52岁。10天前发热、咽痛，1天来突感心前区锐痛，呈持续性，向左肩放射，活动时加重。既往有高血压病6年。查体：T37.5℃，P88次/分，BP/90mmHg，双肺(-)，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙抓刮样音，收缩期明显，双侧脉搏对称。该患者最可能的诊断是

A.急性心包炎

B.急性心肌炎

C.急性感染性心内膜炎

D.心脏压塞

4、N77A男性，46岁。两个月来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周来上感后不能平卧，下肢水肿。既往有肺结核病史，吸烟25年。查体：T37.8℃、H、R18、血压95/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿罗音，心界向两侧扩大，心率齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2cm，下肢凹陷性水肿(++)。为明确诊断，最有意义的检查是

A.X线胸片

B.心电图

C.超声心动图

D.心肌损伤标志物检测

5、N78A（题干同上）对该患者采取最关键的治疗措施是

A.应用正性肌力药物

B.应用静脉血管舒张剂

C.应用静脉心肌营养药物

D.心包穿刺术

解析

1、[答案]A

急性非特异性心包炎临床特征为常剧烈胸痛、持续发热，约70%病例可闻及心包摩擦音，本例患者的临床表现符合急性非特异性心包炎的表现（A对）。结核性心包炎（B错）多慢性起病，常有轻度低热、盗汗等结核中毒症状及轻度胸痛。肿瘤性心包炎（C错）心包积液量大，一般无发热及胸痛，心包摩擦音少见。化脓性心包炎（D错）多急性起病，常见高热、胸痛及心包摩擦音。

2、[答案]AD

奇脉亦称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象。奇脉常见于渗出性心包炎、大量心包积液（D对）、心脏压塞、严重的支气管哮喘（A对）、缩窄性心包炎、肺气肿等疾病。自发性气胸（B错）可出现脉搏增快，但不出现奇脉。限制型心肌病（C错）是以心室壁僵硬增加、舒张功能降低、充盈受限而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病。患者收缩功能多正常，故心排量无明显下降，一般不会出现奇脉。

3、[答案]A

中年男性患者，10天前发热，咽痛（前驱感染症状），1天来突感心前区锐痛，呈持续性，向左肩放射，活动时加重（心包炎特征性临床表现），既往有高血压病6年。查体:T37.5℃（体温稍高，低热），P88次/分（心率正常），BP/90mmHg（2级高血压），双肺（-），胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙抓刮样音，收缩期时明显（心包炎典型心脏体征），双侧脉搏对称，根据该患者的病史、临床表现和体征，最可能的诊断是急性心包炎（A对），超声心动图及心脏磁共振有助于诊断。急性心肌炎（B错）的临床表现与病变的广泛程度与部位有关，严重时可出现心源性休克及猝死，可有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，查体常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见，听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，导致心衰时可有相关症状和体征。急性感染性心内膜炎（C错）为致病微生物经血液循环直接感染心脏瓣膜等伴有赘生物形成，致病菌主要为金黄色葡萄球菌，特征为中毒症状明显，病程进展迅速，杂音多易变化，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音改变，可有皮肤及其附属器、眼的表现。心脏压塞（D错）即心包填塞，临床特征为Beck’s三联征：血压低、心音弱、颈静脉怒张，为心包积液迅速积聚或积液量达到一定程度时，造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生的相应临床表现。

4、[答案]C

患者两个月前开始渐进乏力，活动后呼吸困难，两周来上感后不能平卧，双下肢水肿，既往有结核病史，患者心率增快、血压偏低、口唇发绀、颈静脉怒张、两侧心界扩大、脉搏随呼吸强弱不等（奇脉）、肝肋下2cm（肝大），结合上述病史和临床表现，患者诊断最可能为心包积液。为明确诊断，最有意义的检查是超声心动图（C对）。X线胸片（A错）可见心影增大，有助于鉴别心力衰竭。心电图（B错）可见肢体导联QRS低电压，可作为辅助诊断。心肌损伤标志物检测（D错）有助于了解患者有无心肌损伤，无法诊断心包积液。

5、[答案]D

结合上述病史和临床表现，患者诊断最可能为心包积液。对该患者采取最关键的治疗措施是心包穿刺术（D对），可迅速解除心脏压塞，且最为简单有效。应用正性肌力药物（A错）、应用静脉血管舒张剂（B错）和应用静脉心肌营养药物（C错）都不是该患者最佳治疗措施。