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妇产科病例征集系列活动之优秀病例分享

《续》

双胎重度子痫前期并发急性左心衰

二等奖获奖者：贺艺医院

病历资料：

孕34周，气促10天，剖宫产术后加重1小时。

患者,36岁,年03月22日急诊入院。

患者平素月经规律，LMP：年7月26日，EDC：年5月3日。早孕B超发现双胎妊娠，之后因躲避计划生育未行产检。一月前出现双下肢水肿，10天前出现活动后心慌气促，夜间不能平卧，无咳嗽咳痰，无头昏头痛眼花，未就诊。入院前4小时(34周)出现阵发性腹痛，外院就诊，查体发现血压增高，最高达/mmHg，尿蛋白2+，因“双胎早产临产，重度子痫前期，心功能不全”立即行剖宫产术。术中娩出一男婴及一女婴，两儿早产儿貌，体重与孕周相符，无窒息。术中术后共出血ml，给予输红细胞1.5u，冷沉淀10u。术后1小时患者心慌气促症状加重，立即给予呋塞米(速尿)20mg，毛花苷丙(西地兰)0.2mg静推后，急诊转入我院。

既往史：年因“甲亢”在外院行甲状腺部分切除术，术后一直未监测甲状腺功能，平素无心慌不适。否认“肝炎、结核”等传染病病史，无糖尿病、心脏病、高血压等病史。

生育史：孕4产3，年、年足月顺产两女，均健康，中孕引产1次。

T37°C，P次/分，R20次/分，BP/mmHg，SpO%。一般情况差，神志清，精神萎，呼吸急促，不能平卧。球结膜水肿，眼球稍凸，双肺呼吸音粗，两肺闻及湿性啰音，以左下肺明显。心界增大，HR次/分，律齐，未及病理性杂音，腹稍隆软，无压痛，水肿4+。

专科检查：宫底平脐，质地硬，腹部切口干燥无渗血。阴道口见少许暗红色出血。

1.术后当天(3月22日)

血常规：WBC13.98×10^9/L；N%84%,，Hbg/L；PLT×10^9/L；

凝血机制：APTT29.9S；CT14.9S；FIB3.77g/L；PT11.7S；

肝功能：TP59.1g/L；Alb32.1g/L；ALT33.1U/L；AST50.3U/L；

肾功能：BUN3.45mmol/L；Cr42.1umol/L；UAumol/l；

脑尿纳肽.6pg/ml；LDHU/L；肌酸激酶.8U/L；CK-MB65.1U/L；

血电解质：钾3.41mmol/L；钠.4mmol/L

甲状腺功能：正常

心电图：窦性心动过速；

超声心动图：心包积液，左心房，左心室增大，二尖瓣返流，未见节段性室壁运动。射血分数58%。

胸部平片：双肺纹理增粗加强，未见明显实质性病变。心影增大，心胸比约0.67，双侧胸腔积液。

2.术后第二天(3月24日)

24小时尿蛋白：mg/24h；

血常规：WBC11.17×10^9/L；N%79.91%,，Hb74g/L；PLT×10^9/L；

肝功能：TP48.2g/L；Alb25.3g/L；ALT27.0U/L；AST29.0U/L；

肾功能：BUN2.72mmol/L；Cr56.1umol/L；UA.1umol/l；

脑尿纳肽.3pg/ml；肌酸激酶71.0U/L；CK-MB17.4U/L；

血电解质：钾3.29mmol/L；钠.5mmol/L

胸部CT：1、右中肺、下肺，左下肺感染性病变。2、心脏增大(左室大)。3、双侧胸腔积液。建议治疗后复查。

胸廓双侧对称，右中肺、下肺，左下肺见斑片状高密度影，其内可见空气支气管征，纵隔、心脏增大，左室大、形态未见明显异常。双侧胸腔后壁见弧形水样密度影。

3.术后第5天(3月27日)

血常规：WBC5.64×10^9/L；N%70.20%,，Hbg/L；PLT×10^9/L；

肝功能：TP59.7g/L；Alb32.9g/L；ALT26.8U/L；AST27.9U/L；

肾功能：BUN3.53mmol/L；Cr46.8umol/L；UAumol/l；

血电解质：钾3.45mmol/L；钠.4mmol/L

4.术后第七天(3月29日)

胸部CT：1.原左肺感染，双侧胸腔积液治疗后复查，病变基本吸收好转。2.左舌叶少许纤维灶。

原“左肺感染，双侧胸腔积液”治疗后复查：胸廓双侧对称，原左肺感染灶及双侧胸腔积液基本吸收，左肺舌叶见少许条索影，气管、主支气管通畅，纵隔未见明显异常。

1.孕4产3孕34周，双胎妊娠，剖宫产；

2.重度子痫前期；

3.急性左心功能衰竭；

4.产后出血；

5.低蛋白血症；

6.早产。

患者入院后完善相关检查，立即给予硝酸甘油静脉泵入扩血管降低心脏负荷，硫酸镁20g(术后24小时内)解痉，西地兰0.4mg强心及速尿20mg静脉推注利尿处理，同时控制输液量及输液速度。住院期间血压波动在-/80-95mmHg，术后第一天，心慌气促症状明显好转。入院第二天因低蛋白血症，全身性水肿及贫血，给予白蛋白纠正低蛋白血症及小剂量输血纠正贫血处理，并口服速尿片及螺内酯利尿处理，以防心衰再次加重。期间监测血钾正常范围。术后第四天心慌胸闷症状消失，肺部啰音未闻及，双下肢水肿明显减轻，停用硝酸甘油，改为硝苯地平缓释片、洛丁新片口服降压及营养心肌处理。患者恢复良好，血压稳定，波动在-/75-90mmHg，术后第8天痊愈出院。

1、妊高心的发病包括全身小动脉痉挛导致外周阻力的增加及冠状动脉痉挛导致心肌的缺血缺氧，即低排高阻型心力衰竭，要和围生期心肌病、原发性高血压性心脏病、以及甲亢心的心衰鉴别。

2、双胎妊娠易发生贫血、低蛋白血症，这些都是子痫前期心功能衰竭和肺水肿的诱发因素。因此，对双胎妊娠的孕妇应在产前检查时加强心脏功能的监测，妊娠期定期复查心电图，必要时进行心脏彩超检查。

3、重度子痫前期并发急性左心衰的诊断和救治应准确果断，诊治不及时会导致孕产妇和围产儿死亡。治疗原则是减轻心脏前后负荷，降低了心肌耗氧量，增加心肌收缩力，增加心排血量，改善全身各脏器的血液灌注。最有效的治疗措施是积极控制心衰的同时及时终止妊娠。分娩方式宜选择剖宫产术。围手术期处理上要注意控制入量，纠正贫血，减少出血，预防感染及纠正心衰。通过有效救治，患者心衰可以得到迅速纠正。

4、救治过程应由心内科、麻醉科、新生儿科等多学科协作。

另外在此类病例诊治过程中也有一些困惑，例如：由于硫酸镁为钙离子拮抗剂，在一定程度上有抑制心肌收缩作用，那么治疗重度子痫前期心力衰竭时是否可以应用硫酸镁解痉；一些病例常合并有严重的贫血及低蛋白血症，在输血时，怎样掌握扩容的度和时机；是否有早期诊断重度子痫前期并发心衰的指标，如脑钠尿肽BNP，心脏彩超，心肌酶谱等。解决这些问题能进一步减少妊高心孕产妇风险及围产儿死亡率，所以有待同道们一同探讨。

专家点评温州医院林莲莲教授点评：

1、一例双胎妊娠孕34周，计划外妊娠，无产前检查与保健。重度子痫前期合并妊高征性心脏病伴心功能不全因临产而急症剖产产，术中与产后出血ml，经输注红细胞与冷沉淀纠正等处理产后1小时心慌气促医院。医院能紧紧抓住心率快，呼吸急促，不能平卧等典型症状；球结膜水肿，两肺湿罗音与心界增大等体征及化验脑尿纳肽.6pg/ml，做出针对重度子痫前期合并急性左心衰处理的迅速反应，所幸产妇的射血分数仍在正常范围，并得到心内科、麻醉科与新生儿科多学科的协作，各项检查与指标渐渐恢复，成功的挽救了垂危的产妇，转危为安。

2、产妇手术当日胸片示双肺纹理增粗加强，未见明显实质性病变。心影增大，心胸比约0.67，双侧胸腔积液等。于术后第二天与第七天两次CT检查胸部，跟踪检查做得好，显示先是两肺感染后是左肺感染；但有一疑惑，肺部感染的征象可能存在，但根据子痫前期的呼吸系统病理更可能存在肺水肿的改变，如何向放射科及呼吸科学习，对子痫前期胸部CT的解读可能还需要深入的研究。

3、令人堪忧的是孕妇孕34周双胎出现活动后心慌气促，夜间不能平卧等症状10余天未就医，直至阵发性腹痛临产就诊，已是重度子痫前期伴心功能不全等。医院医院立即行剖宫产手术，术中发生大出血，经输注红细胞1.5u，冷沉淀10u。术后仅1小时即转院，医院对孕妇高危情况的严重性显然估计不足，输注血制品的管理也不规范。剖宫产手术本身确实对很多的产科医生会认为难度不大，但双胎孕34周的早产，重度子痫前期，心功能不全如此危重的产妇，宫内转运或许处理更为完善并节省时间与资源。因为子痫前期的全身小动脉痉挛改变对全身各重要脏器功能的影响，心功能不全状态下手术中血液动力学尤其是娩出胎儿后回心血量的增加与产后大出血骤减的波动可能导致全心衰，对心衰产妇的抗休克处理绝非易事，早产儿的NICU条件等，有时非常微小的改变可能导致产后无可挽回的结局。这种教训在各地的孕产妇死亡讨论中过去是常见的，在医务人员中充分认识子痫前期的心功能不全早期症状，切实做好高危孕产妇的转诊与管理。

4、在年，即1年前有如此双胎妊娠与甲状腺手术后高危的孕妇因计划外妊娠，逃离了妇幼保健网的网络管理，没有接受产前检查。一方面是孕妇与家属对产前保健意识的缺乏，另一方面也体现了要真正完善基层医疗保健管理任重而道远啊。

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