(图3)

一组简单的数字可以说明房颤和脑卒中的关系:有房颤的人比没有房颤的人脑卒中风险平均高5倍

(图4)

目前,华法林的停药率非常高,6年停药比例达60-70%还有患者受先天基因决定,或吃一点作用就很强,或吃很多也不管用,个体变化太大,也给华法林的应用带来了不少局限性

那么,哪些患者需要用抗凝剂预防血栓?董建增指出,目前国际共识是,只要大于等于1分,就需要口服抗凝剂预防血栓实际上,90%的房颤患者都大于1分,所以大部分患者都需要接受抗凝治疗

其次,新型口服抗凝药起效迅速;剂量固定,无需监测、调整;不受食物影响;和药物的相互作用很少

总之,房颤导致的脑卒中,不仅在卒中患者中占有相当比例,而且危害较大,致残率较高,死亡率也高没有房颤的卒中各种肾病的临床表现,一年内死亡风险为20%,而有房颤的卒中,一年内死亡风险为30%

90%的房颤患者需要接受抗凝治疗

除了药物抗凝以外,董建增指出,临床上也可以使用房颤导管消融和左心耳封堵术来进行房颤卒中的非药物预防

左心耳封堵方面,由于普及率低,费用高,每年接受手术的患者1000例不到,仅占房颤总人数的0.0001%

也有一部分房颤患者可能一年就发作一次,这种情况到底需不需要用药董建增解释,目前还没有相关的研究证据明确回答和支持应当怎么办,因此临床上对这部分患者的用药也只能是可用可不用

如果9分中得了1分,一年的卒中风险是1.3%,随着积分增加,风险也直线上升;如果得满9分,则一年内卒中风险为15%

近二十年,国际上的大量研究发明取得了比较大的进展——新型心包炎好治吗口服抗凝药出现了,目前已有四种药物投入应用

董建增介绍,过往大量研究证据的确找到了一些规律,比如通过cha2ds2-vasc打分的方式进行房颤卒中风险评价,以确定哪些患者需要接受抗凝治疗预防血栓各时间段上,有房颤的卒中致残率都比无房颤卒中高出一倍还多(如图1)

总体来说,我国的房颤卒中防治还面临着比较大的挑战导管消融方面,由于技术难度大,手术普及率低、完成量少,每年完成例数占房颤总人数的0.03%

董建增强调,预防房颤卒中的抗凝剂仅仅指华法林和新型口服抗凝药,它们可以将卒中风险降低50%以上需要特别注意的是,华法林是一种血液稀释剂,使用它的患者都需要长期接受监测并调整剂量以保证inr数值控制在目标范围内,以免抗凝不足增加卒急性心梗的鉴别诊断中风险,抗凝过度增加出血风险刚开始吃的时候5-7天化验一次,稳定后一个月化验一次

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(图2)

也就是说,三种预防方式加起来也仅仅只有10%的房颤患者与预防治疗有关,还不见得真正有效,90%的患者则根本没有得到治疗因此,房颤卒中的预防还有很艰巨的路要走

房颤抗凝不仅要用药更要达标

“房颤卒中和脑血管病导致的卒中有很大不同脑血管病引起卒中时,会有一过性黑蒙、肢体麻木、眩晕、共济失调等短暂性脑缺血发作(tia)先兆,患者有一定适应和处理的时间;但房颤卒中没有任何信号,突然间患者就会嘴歪眼斜、胳臂腿不能动,昏迷、意识丧失,危害较大”董建增介绍

首先,根据fda的药物上市后分心包积液时可出现析,新型口服抗凝药在消化道出血方面明显低于华法林;在颅内出血风险,风险也低于华法林

新型口服抗凝药效果如何?董建增介绍,10万房颤患者中,如果不用抗凝药可能有4500人卒中,有华法林可能会减少到1500人新型口服抗凝药在降低卒中发生的作用方面与华法林接近,甚至有研究说降低更明显,但它在用药安全等很多方面优于华法林

目前,我国房颤患者接受抗凝治疗率仅为10%,这跟华法林的应用率低不无关系董建增介绍,因为华法林的用药要求特别高,医生开药时讲一遍,本子上写一遍,助手还要再讲一遍房颤门诊还会进行注册登记,需要时打电话提醒患者以保证安全,大部分医院没有专人做这项服务医生管理难,患者也嫌麻烦,因此使用率低

(图1)

为什么心脏的问题会波及大脑?结肠炎治疗新进展房颤时,心房的机械收缩功能丧失,导致血液瘀止形成血栓血栓一旦脱落,栓子随血液循环到全身,跑到脑子里,会使脑血管堵塞,引起脑缺血、脑卒中而致残、致死

董建增介绍,针对这种情况,可以用has-bled积分对出血风险进行评估,当≥3时,就提示出血高危了临床上,如果患者正在使用抗凝药,就必须要给患者特别提醒,告诉他有出血风险(如图4)

新型口服抗凝药的局限性则是:1.降低卒中的作用和华法林相似,并不能完全避免2.仍有较高的停药率;3.仍有一定的出血风险

“虽然梗在脑中,但病因却很可能在心上”北京安贞医院心脏内科中心副主任董建增教授在“心学院媒体体验营·走进安贞房颤中心&rdqu窄性心包炎后遗症o;活动上告诉在场媒体,“脑血管病、高血压是常见的脑卒中危险因素,而房颤则是脑卒中的心脏原因尤其是在80-90岁的高龄老人中,房颤所导致的脑卒中占到总数的20%以上”

90%需抗凝患者根本没有得到治疗

健康人抽血化验的inr值为1,使用华法林的目标是保持在2-3这个安全有效范围之间,即所谓达标<2对预防血栓没有用;太高了容易出血临床上,不仅要强调患者接受抗凝治疗率,更要强调用药达标率否则,用了药卒中率依然很高

董建增说,随着我国步入老龄化社会,房颤患者会越来越多,预防工作也越来越重要,今后要在预防上多做努力,争取把房颤基数降下来

预防血栓药物方面,为人们熟知的有阿司匹林和氯吡格雷,但“它们是动脉粥样硬急性非特异性心包炎化卒中的预防药物,而非预防房颤卒中的抗凝剂”

既然房颤卒中危害如此之大,如何确定哪些患者需要预防和治疗血栓是十分重要的问题临床上可以通过房颤卒中风险评估来指导治疗

cha2ds2-vasc积分有很多指标,每个字母代表患者的一种临床状况,比如c代表心衰、h代表高血压、a代表年龄、d代表糖尿病、s代表卒中、v代表血管病、sc代表性别这些指标的总分为9分积分越多,提示卒中风险越高

不仅用药讲究,华法林药效还会被多种药物或食物影响“有些药会增强华法林的作用甚至达几倍,有些药则会减弱甚至不少食物也会对其产生影响,这也是患者需要固定抽血化验监测的原因”(如图3)

目前,我国预防房颤卒中很大程度上缩窄性心包炎的护理还在依靠药物在欧洲发达国家,房颤的抗凝药物使用率超过80%;我国的抗凝药物使用比例只有10%,且达标率极低