作者：石民

编辑：初夏

临床上，常用治疗慢性心衰的药物主要有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和强心苷。这些药物虽然都可以用于慢性衰竭的治疗，但是有些患者在使用药物过程中存在许多认识上和做法上的误区，如患者不能够高度重视，可危及生命。

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误区1：利尿剂越多越好

在慢性衰竭的治疗中，利尿剂可改善患者症状，但利尿剂通常需要和其他药物联合使用。因为利尿剂在排出体内水分的同时，也会将体内的一些电解质即一些离子如钠离子、氯离子、钾离子等排出体外，引起电解质紊乱，有时可加重心衰症状（比如体内钾离子过低时），并且不同的利尿剂所排出的离子也不一样。

此外，过度利尿，体内血容量不够时，血压就会下降，出现低血压。血压太低，心功能同样也会恶化。

所以，在用利尿剂时也要注意患者体内水和电解质紊乱的问题，不要认为利尿剂管用就使劲地吃，觉得排尿越多越好，就不肿了。这种观念和做法是不对的。

患者的情况不同，对制剂的选择也不同。心衰症状较重时，可静脉用药或用利尿效果较强的药，如速尿等，如果病情相对稳定时，可以用双氢克尿噻、安体舒通这些作用相对缓和的药物。对药物的选择，还要根据患者不同的反应而定，比如同样剂量的速尿用在不同患者身上会有不同反应，这就要根据患者的情况来调整剂量。

此外，还要注意药物间的相互作用、患者是否合并有糖尿病、高血脂症等，因为某些利尿剂对体内糖和血脂的代谢会有影响（例如双氢克尿噻），所以选择时应谨慎。

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误区2：强心药越多越强心

从表面上看，强心甙类药物是治疗慢性衰竭最有效的药物。但从临床上看，它虽然能增加心肌收缩力，改善症状，但它对于患者预后及降低病死率并没有多大的影响。

在这里需要强调的是，此制剂在用药过程中会出现很严重的副作用，而且此种药的治疗剂量和中毒剂量非常接近。

所以，心衰患者通常的用药量是每天半片，最多一片，这要根据患者的情况、心脏功能及原来的心脏疾病情况来定。如缺血性心脏病患者对洋地黄的耐药性就很差，用量也应更小。

洋地黄中毒最早的表现就是消化道症状，如恶心、呕吐等。但心衰尤其是右心衰时，也可出现这类症状，要注意区分；洋地黄中毒的第二类症状是心律失常，如早搏、房颤等，如得不到及时处理，患者就会有生命危险；中毒的第三类表现是神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、烦躁、失眠以及黄绿视等，需警惕。

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误区3：ACEI可用于所有慢衰竭性的治疗

ACEI用于治疗慢性衰竭，确实是一大进展，有不少循证医学资料，但均集中在由心肌疾病引起的心衰，例如高血压、冠心病、糖尿病和心肌病心衰。

对风湿性心脏疾病、先天性心脏疾病、肺源性心脏疾病、心包疾病所致的心衰，无相关循证医学资料。

这些疾病的治疗主要是纠正其血流动力学异常，有的疾病应用ACEI不仅无效，还可使心衰恶化。

以下几种情况应禁用或者慎用ACEI类。

心脏：主动脉狭窄（主要指肌部狭窄）和严重的梗阻性心肌病，用ACEI可致收缩压差增大，病情恶化。严重心衰伴心绞痛和血压低者，用ACEI后由于血压降低而病情恶化，故应慎用。

妊娠：用ACEI可致畸胎和死胎，尤其在怀孕头16周内禁用。

肺脏：ACEI可使慢性咳嗽加重，应慎用。

慢性心衰的治疗是个十分棘手的问题，要早治，纠正主因与诱因。用药时应掌握好适应证和禁忌证，千万不要盲目加量。当然，也不要用量不足。由于ACEI可能引起首剂低血压，故应从极小剂量开始，逐渐调整，以达到有效剂量或靶剂量。

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