『推荐理由』易发生冠脉穿孔的因素包括：钙化病变、球囊过大、支架外球囊高压力扩张、假腔中植入支架、小血管支架。该病例为Ⅲ型穿孔，易发生心包填塞。发生穿孔后的处理策略，一方面进行紧急心包穿刺术及带侧孔的置管，预防和防治心包填塞造成血流动力学障碍，另一方面需要对持续的出血进行止血，最方便和快捷的方式是球囊的低压力封堵，大多数是有效的。若穿孔位于血管近中段则使用覆膜支架封闭；若穿孔位于血管远端，则可采用栓塞的方法。而用鱼精蛋白中和肝素的做法一定要十分慎重，很可能造成灾难性后果，应在ACT监测下进行。双指引导管是值得推荐的，尤其是封堵球囊无法撤下时。另外急诊CABG也应在介入处理失败的情况下予以考虑。病史资料（男，72岁，60Kg）

就诊时间：年3月。

主诉：因“活动后胸闷1年”入院。

现病史：患者活动后出现胸闷、憋气，无明显心前区痛。

危险因素：高血压10年，院外不规律口服“硝苯地平片”控制血压。

既往史：既往有下肢静脉曲张病史多年，颈椎病病史多年。

个人史：吸烟史40年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.01ng/ml；7U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。

入院心电图：

彩超诊断报告：

初步诊断

诊断依据：1、既往有高血压病史多年；2、心电图ST-T改变；3、活动后胸闷症状；4、冠脉平扫示冠脉重度钙化。

病症：1、高血压病3级，极高危型；2、冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级。

危险评估：既往有高血压病史，冠脉钙化较重，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量，mgqd维持；2）替格瑞洛mg负荷剂量，90mgbid维持；3）阿托伐伐他汀钙20mgqn；4）比索洛尔2.5mgqd；5）单硝酸异山梨酯缓释片20mgbid。

冠脉造影

造影时间：入院第二天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果：

手术过程

手术过程（一）：RNS×2Monorial2.0×15mm球囊预扩张；EXCEL2.75×14mm支架置入。

手术过程（二）：NCTREK3.0×12mm扩张支架近段；造影示前降支中段穿孔，造影剂大量外渗，球囊压迫，EXCEL3.5×18mm支架置入。

手术过程（三）：造影破口未封堵住，紧急穿刺心包，此时血压、心率下降，病情危急；鱼精蛋白中和肝素，自制带膜支架EXCEL3.0×13mm通过支架困难，考虑表层支架及覆膜脱落前降支近段，遂EXCEL3.0×13mm扩张贴壁，此时，血栓形成，对角支闭塞。

手术过程（四）：由于不确定覆膜确定位置，穿刺右侧股动脉置入6FEBU3.5尝试通过对角支困难；成功通过支架网眼，支架内血栓负荷重，血流变慢。

手术过程（五）：Ryujin1.5×15mm对角支开口扩张，血栓影增多；NCTREK3.5×12mm至前降支中段扩张，同时对吻扩张。

手术过程（六）：冠脉内替罗非班注入，血栓减少，血流恢复。

手术过程（七）：对角支撤出后闭塞；1.5×15mm球囊扩张对角支开口。

手术过程（八）：回撤对吻扩张，1.5×15mm球囊扩张对角支开口；撤出球囊后显影尚可。

手术过程（九）：置入IABP后送入CCU进一步抢救；3个小时后，CCU电话患者血压再次下降。

手术过程（十）：对角支送入导丝加以保护；间断压闭后回撤球囊仍然有造影剂渗出，只能再次压闭。

手术过程（十一）：左主干及前降支出现血栓影，并且越来越多；左主干亦出现血栓，肝素U给入。

手术过程（十二）：血栓逐渐减少；血栓抽吸导管；支架内无复流。

手术过程（十三）：硝普钠冠脉内给入后血流略好转；支架内仍可见明显的血栓影；救命的带膜支架顺利置入。

手术过程（十四）：造影证实无造影剂外渗；前向血流尚可，IABP支持下送入CCU。

PCI术后及随访

术后随访结果：一年后随访，患者一般情况好，无胸闷气憋，缓慢行走。无胸痛症状。查体：BP/70mmHg，心律规整，心率80次／分。心电图：胸前导联T波倒置，强调抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）坚持一年以上。

病例总结

病例分析与总结：

1、仔细阅读造影录像，详细分析病变血管的走向、病变的性质、形态特征和侧支循环情况，对决定手术策略和手术器械至关重要。对于弥漫性钙化病变，充分的预扩张是必须的，手术中宜采用比例适当的球囊，压力不能太高，忌用大球囊、高压球囊反复扩张病变血管。

2、冠脉穿孔及时球囊封堵，立即用手边的球囊送至穿孔部位，持续低压力扩张，为心包穿刺赢得宝贵时间。

3、心包穿刺引流应迅速、准确，立即在X线透视下穿刺心包，引流出的血液可经动脉鞘注入维持血容量，最好植入猪尾导管进行心包引流。

4、抗血小板药物的应用应因人而异，穿孔后应逆转抗凝，用鱼精蛋白中和肝素，但二次手术时管腔出现血栓，术后抗凝慎之又慎，此例病人替罗非班用量、时机尚需斟酌。

5、替格瑞洛有双重的作用机制，除了抑制血小板之外，还有一些腺苷的生物学活性效应。是一个活性药物，不需要代谢，直接可以跟血小板上的受体结合，结合是可逆的，起效时间非常短—半小时。替格瑞洛可以帮助临床医师降低抗血小板治疗时的出血风险。

6、医院没有覆膜支架，医院资源共享，既减少备货带来的成本占用，又能解决当时的尴尬处境。

7、本病例先置入带膜支架应该不会那么多的后续问题。

8、最近的病例讨论会有医生用3M贴膜自制覆膜支架在冠脉穿孔病例中取得了较好的疗效。

医师介绍

杨博，医院医师，毕业于泰山医学院临床医学系，从事心血管内科临床工作近十年，年于首都医科医院心脏中心进修学习，中医院桡动脉介入治疗培训班进修学习。在莱芜地区率先开展经桡动脉途径冠脉造影及支架植入术，擅长冠心病、心律失常、先天性心脏病的介入治疗，对高血压、各种心律失常、心肌炎、心肌病、心力衰竭等的临床治疗取得同行业先进水平，已累计完成冠脉造影、支架植入、射频消融、起搏器植入、经皮二尖瓣球囊扩张术0余例，成功救治大量危重症患者，新汶矿业集团公司科研成果两项。

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