患者女，54岁。因突发胸闷、憋气5小时入院。

患者今晚17:00左右活动后突然出现持续性胸闷、憋气，伴出汗。无胸痛，无恶心、呕吐，无头晕、黑矇，无意识障碍。憋气持续不缓解,19：15急呼来院，当时测血压70/46mmHg，心电图未见明显异常。19:50入医院大门，20:09抽心肌酶谱及D-二聚体，20:25心肌酶谱示阴性，D-二聚体＞10.00mg/L。首先考虑肺栓塞，21:11急诊行肺动脉强化CTA检查：主肺动脉未见血栓，急诊室给予多巴胺及低分子注射液静脉滴入，21:50左右为进一步治疗收入病房，自发病以来精神差，未进饮食，大小便正常。

既往脑出血病史13年，遗留左侧肢体活动不灵（左上肢挛缩，肌力0级，左下肢肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力、肌张力正常）。高血压病史15年，最高/mmHg，平时服用硝苯地平缓释片，血压维持在-/80-90mmHg左右。

体格检查：体检：T36.3℃　P78次/分　R20次/分　Bp/80mmHg发育正常，营养良好，体型肥胖，被动体位，轻度喘憋，呼吸稍急促，神志清楚，精神稍差，语言清晰。口唇略发绀，双肺呼吸音清，无啰音。心率78次/分，节律规整，无杂音，心音可。肝脾未及肿大。左上肢挛缩，肌力0级，左下肢肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力、肌张力正常，关节活动度正常，左下肢轻度水肿，右下肢无水肿。

辅助检查：

D-二聚体＞10.00mg/L

心肌酶：阴性。（急诊室）

入院后CT扫描胸部CTA:可排除主肺动脉栓塞。

临床诊断：

1.肺栓塞

2急性冠脉综合征？

3急性心功能不全？

4主动脉夹层？

5.脑出血后遗症

6.原发性高血压(3级极高危)

治疗经过：

给予抗血小板、抗凝，降低肺动脉高压，完善辅助检查。

胸部强化CT：胸部CTPA未见明显异常；考虑心包积液；支气管炎表现。双下肢静脉及心脏彩超：节段性心肌运动不良；左室舒张功能减退；主动脉瓣反流；心包积液（中等量）；双下肢静脉未见明显异常。BNP：.7pg/ml↑，D-二聚体8.2mg/L↑，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶+！，肌红蛋白++！，肌钙蛋白阴性，血凝：无异常。心电图与之前无明显演变。经皮指脉氧饱和度：70%。血常规：WBC：10.7（乘以10的9次方），NEU%82.1。肾功：尿素13.8mmol/L，血肌酐.1umol/L，尿酸umol/L，胱抑素c2.73mg/L。

动脉血气分析：PH:7.，PO2:62.7mmHgPCO2:28.1mmHg，SO2:93%(吸氧浓度：2L/min)。

完善辅助检查后，修正诊断：

1.心包积液原因？主动脉夹层？肿瘤心包转移？甲状腺功能异常？2.肾功能不全原因？3.脑出血后遗症4.原发性高血压(3级极高危)。

修正诊疗计划：停用抗凝药物，给予补液保肾、改善肾脏微循环、纠正酸中毒等治疗。

为明确诊断准备行胸部CT、主动脉强化CTA及心脏彩超检查。

患者突然出现呼吸表浅，口唇重度紫绀，随之神志不清，呼吸停止、心电图示：结性心律，血压测不出。抢救无效。请问：

1.患者的诊断及死亡原因？

2肺动脉强化CTA是否可发现主动脉病变能否帮助诊断主动脉夹层？

3.主动脉夹层累及心包出现心包积液时，心脏彩超能否发现夹层？

你的看法是什么呢？为保护原作者信息，部分病例详情进行了删减。

点击阅读原文即可查看完整版详细线索。

↓↓↓