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你答对了吗

首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴小R王苏”在我们病例发布后5分钟第1个发来正确答案，恭喜心伙伴“鬼竹”被评为本期学霸！

由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！

现摘选部分回复内容如下：

鬼竹：1.考虑应激性心肌病。车祸是精神诱因，心电图广泛导联T波倒置是线索，而且缓慢动态演变。骨折容易查体发现，有压痛，多无心电动态改变，不支持；造影和TNI正常，除外心肌梗死和心绞痛；心电图非迅速变化，不支持冠脉痉挛；夹层少见，多无心电图改变，有改变者为冠脉开口受累，其造影异常，故也不支持。综合分析，选C。2.选A，超声心动。一则起简单方便便宜，可床旁操作；二则胸痛检查可辅助夹层的鉴别；三则其可见室壁运动，有利于心肌病诊断。典型应激性心肌病为心尖部球样变。

张广德：患者为中年女性，外伤后出现胸痛症状，心电图检查提示广泛性ST-T改变，肌钙蛋白轻度升高，冠状动脉造影检查未见异常，考虑为应激性心肌病可能性大，建议心脏彩超检查，同时给于胸部CT检查排除肺部疾病，心包积液。

李正荣：首先考虑应激性心肌病，应行心脏核磁共振检查。其次考虑外伤后心肌挫伤：依据：外伤史；胸痛；TNI4天后升高；心电图动态变化。

啸寒：应考虑应激性心肌病，患者车祸后出现胸痛，心电图示广泛导联T波倒置，肌钙蛋白稍高，冠造正常。确诊需做心脏核磁共振检查。

诊疗经过

入院第10天进一步行心脏磁共振检查，提示左室心尖部运动消失，收缩期左室心尖气球样变（systolicphase），未见心肌坏死纤维化（DCE）（图4）。最终诊断：应激性心肌病。

鉴别诊断

该患者具有明确外伤史，是外伤后引起的胸痛，常见致命的心血管病变原因为外伤造成的主动脉损伤破裂（主动脉减震伤），冠状动脉损伤导致心肌梗死，应激性心肌病、胸部骨折等，应逐一鉴别。主动脉损伤可行主动脉CTA诊断，可发现主动脉壁不规则、假性动脉瘤等征象。冠状动脉损伤（夹层等），冠状动脉造影可有阳性发现，导致心肌梗死时可有心电图和心肌酶的改变。

相关知识

应激性心肌病又称takotsubocardiomyopathy（TTC）、心尖气球样变综合征、表现为急性短暂的心肌运动异常，常形成收缩期左室心尖气球样变。通常这些改变在身体和精神应激状态下发生，因此又称为心碎综合征或应激性心肌病。

TTC临床表现与急性冠脉综合征相似，表现为：胸痛、ST段抬高、心肌酶水平升高、左心室运动异常。TTC诊断标准不一，MayoClinic的诊断标准最为常用：短暂的左心室运动消失或反向运动（气球样变）、胸痛、ECG改变（ST段抬高或广泛T波倒置）、冠状动脉正常、排除心肌炎。TTC主要和急性冠脉综合征鉴别，临床诊断依然具有挑战性。TTC心电图改变具有特异性，表现为：急性期V3～V6导联ST段抬高，同时有明显的J波；随后出现广泛的T波倒置，QTc间期延长；7～10天后T波恢复正常；数周后，心电图恢复正常。主要和前壁心尖的心肌梗死相鉴别：TTCST段抬高一般2mm、ST段改变更为广泛、PR压低、J波均为鉴别点。

超声心动图典型表现为：左心室运动消失或反向运动（气球样变），也有少数报道发现室壁运动异常出现在左心室中部和基底部，并可有少量二尖瓣反流。

心脏磁共振可排除心肌梗死，表现为延迟强化阴性。同时可发现急性期心肌水肿，表现为受累心肌T2WI信号升高，心肌水肿随心电图和心肌运动恢复而恢复。

TTC的病理生理改变不明，可能为应激状态下儿茶酚胺增高导致直接心肌毒性损害，引起心肌炎性浸润和运动异常。交感神经过度兴奋可能由身体或精神的应激状态引起（包括生气、丧偶、巨大经济损失、自然灾害、严重疾病、疼痛等）。有趣的是，最近研究报导，TTC患者中76%具有前降支肌桥，提示TTC的发生可能还跟儿茶酚胺升高与短暂的心肌缺血之间相互作用相关。总的来说，TTC发生机制尚不清楚，以上假说还需验证。

应激状态下并不是一定会发生TTC，但TTC可带来严重的临床症状，及发生并发症的风险。其发生机制、临床表现、心电图及影像学表现、预后等仍需进一步研究。

本例由首都医科医院贺毅教授授权提供。专家简介贺毅

贺毅，女，医学博士，副主任医师，副教授。首都医科医院医学影像科工作。专业方向为心血管影像诊断，擅长冠心病、心肌病等心血管疾病心脏磁共振、CT、血管造影诊断。美国Cedars-sinai心脏中心访问学者一年，进行心脏磁共振及CTA研究。作为项目负责人及主要研究者承但及参与多项国家及省部级课题，发表论文十余篇，SCI单篇最高影响因子6.8。社会任职，中国医学装备委员会心胸组秘书长。

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