患者，男性，78岁。主因“主因活动后喘憋伴双下肢进行性水肿1个半月，皮下血肿18天”于年11月20日入院。1个半月前患者无明显诱因出现活动后气短，活动耐量下降，休息后好转，夜间高枕卧位，尿量减少，双下肢水肿。医院，影像学检查提示大量心包积液、双侧胸腔积液、少量腹水及肝淤血。诊断为多浆膜腔积液、心功能不全，给予胸腔、心包穿刺并置管引流，心包积液为洗肉水样，胸腔积液亦为血性。年10月29日应用阿司匹林口服（mgqd）及低分子肝素皮下注射（iuqd）抗血栓治疗。年11月2日凌晨出现左侧下腹部血肿，随体位积聚阴囊。停用抗凝，间断输注血浆及凝血酶血肿内注射，此后间断输注血浆，血肿无继续增大。现为进一步明确病因转至我院。

甲状腺功能减退可致粘液性水肿及多浆膜积液，其浆膜腔积液特点是比重高，呈浆液性，蛋白含量高，细胞数减低或基本正常，胆固醇含量和免疫球蛋白含量高。其形成机制是由于甲状腺激素缺乏，使组织代谢障碍及血管通透性改变，机体对粘蛋白和粘多糖的分解代谢减弱；淋巴液的代谢减缓，蛋白质从毛细血管中漏出的速度超过淋巴管的清除速度，导致过多的透明质酸、粘蛋白、粘多糖及硫酸软骨素等沉积在组织间隙和浆膜腔，这些物质具有亲水性，加之甲减时抗利尿激素(ADH)分泌增加、心房利钠激素（ANH）分泌减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌减少，使得肾小球滤过率降低，水钠的清除减少，导致液体积聚。患者在外院诊断甲状腺功能减退后，给予优甲乐25μg/d口服后，监测患者浆膜腔积液较前无明显增加，支持多浆膜腔积液的形成与甲状腺功能减退有关。另外，甲减所致水肿为粘液性水肿，此患者自诉水肿为非凹陷性，亦符合粘液性水肿表现。

本例患者诊断存在的另一难点为凝血功能障碍。外院多次复查纤维蛋白原明显下降，但无PT、APTT明显延长，凝血酶原活动度水平也未见明显下降表现，低纤维蛋白原原因不明，需从生成减少及消耗增多两点切入。纤维蛋白原是一种血浆糖蛋白，由肝脏合成。正常值~mg/dl，当低于60~80mg/dl时可发生出血倾向，血浆中缺乏纤维蛋白原时将发生严重的出血。一般而言，低纤维蛋白原血症见于：⒈遗传性纤维蛋白原缺乏：发病率很低，通常是由基因缺陷导致，包括3种情况：⑴先天性无纤维蛋白原血症：是由于肝脏纤维蛋白原合成显著减少，血浆中无纤维蛋白原或纤维蛋白原极低以致检测不出。患者有出血倾向，伴凝血时间延长和血小板功能异常；⑵先天性低纤维蛋白原血症：患者血液中纤维蛋白原轻到中度减低，不一定有出血症状；⑶先天性异常纤维蛋白原血症：特征是纤维蛋白原功能异常，也有一些患者同时存在纤维蛋白原量的减少和质的异常。人们目前已经发现余种纤维蛋白原的自然变异体，其结果根据统计约55%的患者无症状，25%表现为出血倾向，20%表现为血栓形成倾向。此患者自述既往有牙龈及鼻黏膜出血史，但曾经两次行外科手术治疗，未诉术后凝血障碍表现，提供年4月1日术前凝血功能检查：PT13.9s,PTA77%,INR1.07,APTT36.5s,FIBmg/dl。由此可排除患者先天性无纤维蛋白原血症或低纤维蛋白原血症，但尚不能完全排除异常纤维蛋白原血症。⒉获得性低纤维蛋白原血症较常见。⑴通常是由于肝脏疾患时纤维蛋白原分子的过量糖基化而导致，另外，肝功能衰竭时，纤维蛋白原的量可能剧减，功能也可能因FDP的升高而受到影响；⑵弥散性血管内凝血（DIC）时，由于弥散性的血管内纤维蛋白形成，纤维蛋白原大量消耗，伴有各种纤维蛋白原的降解产物和FDP，纤维蛋白原显著减少；⑶大量输血及输液使血浆稀释，也使纤维蛋白原水平减低；⑷全身性的溶栓治疗也可使纤维蛋白原剧减，使出血危险增加。此患者无肝病史，无DIC及大量输液、溶栓病史，可排除上述原因导致的获得性低纤维蛋白原血症。患者在外院住院期间应用低分子肝素抗凝治疗，但在抗凝治疗之前已经存在低纤维蛋白原血症，推测纤维蛋白原降低与应用抗凝治疗关系不大。目前纤维蛋白原降低的原因尚不明确。诊断的关键在于明确低纤维蛋白原血症与甲状腺功能是否相关。另外，需要进一步明确甲状腺功能减退的病因。

入院后进一步检查自身抗体均阴性；痰检抗酸杆菌及PPD试验阴性；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；肿瘤标记物：TPSA、CEA、AFP、CA19-9、CYFRA21-1、NSE均无升高提示。

血涂片示中性分叶90%，淋巴细胞6.0%，单核细胞4.0%。年11月24日行骨髓检查，结果为：骨髓有核细胞数稍偏少，粒系增生活跃。骨髓培养（-）。

年11月23日我院复查甲状腺功能为：T.6ng/dl（60-），T42.34μg/dl（3.2-12.6），TSH61.32uIU/ml（0.35-5.5），FT32.80pmol/L（3.5-6.5），FT47.84pmol/L(11.45-23.17)。抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab).5IU/ml(0-60),抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)IU/ml(0-60)。双侧甲状腺B超：双叶甲状腺明显增大，弥漫不均质改变，血流丰富，请结合临床除外桥本。甲状腺核素显像：甲状腺总体摄鍀功能增强，考虑甲减为非摄碘功能障碍所致（碘的有机化过程障碍？），必要时可行过氯酸盐释放试验。

患者甲减诊断明确，根据甲减病因分类（见表86-2）进行分析：患者甲状腺明显肿大，自身抗体（TPO-Ab、TG-Ab）阳性，甲状腺总体摄锝功能增强。综上分析，诊断为桥本甲状腺炎。

表86-2甲减的病因

原发性萎缩性甲减

原发性特发性甲减（可能为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的末期）

手术摘除，甲状腺碘放疗，非甲状腺恶性肿瘤放疗

散发性甲状腺缺如甲减

地方性呆小症

对TSH无反应性甲减

甲状腺肿大性甲减

桥本（慢性淋巴细胞性）甲状腺炎

Biedel甲状腺肿

地方性碘缺乏

碘过多甲减

抗甲状腺制剂

激素合成遗传性缺陷

淀粉样变性、胱氨酸病、结节病、血色病、硬皮病

一过性甲减

完整的甲状腺经甲状腺激素治疗后撤退

毒性腺瘤Graves病甲状腺次全摘除

亚急性或病毒感染后甲状腺炎后

产后淋巴细胞性甲状腺炎

Graves病碘治疗后

中枢性甲减

继发性（垂体性）甲减

全垂体功能减退症（Sheehan综合征、肿瘤、浸润性疾病）

单一TSH缺乏症

TSH受体缺乏

三发性（下丘脑）甲减（特发性、损伤性、肿瘤、浸润性疾病）

甲状腺激素作用抵抗

入我院后继续给予甲状腺素替代治疗，监测甲状腺激素水平逐渐趋于正常，腹水消失，心包积液减至微量，胸腔积液亦进行性减少。年12月7日复查结果为：T.1ng/dl（70-），T44.77μg/dl（5-12.1），TSH52.98uU/ml（0.3-1.5），FT.81pmol/L（3.5-6.5），FT43.52pmol/L(8.7-18.8)。但直至年12月7日出院，患者复查纤维蛋白原仍未恢复正常，维持在mg/ml～mg/ml之间。

随访结果：出院后患者规律口服甲状腺素替代治疗，监测甲状腺素水平接近正常，但凝血未完全恢复正常。年2月出现双侧脑梗死，于年1月15日死亡。

多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，恶性肿瘤为其最常见病因，其次为CTD，以系统性红斑狼疮最多见。女性中约1/5多浆膜腔积液由CTD引发，而男性仅占7%，这与CTD女性好发相符合。其他常见原因包括结核、肝硬化、心功能不全、肾病综合征和肾功能不全。

有文献报道，胸腔积液合并腹水或心包积液时，恶性积液比例很高，恶性积液也多见于此（68/79）。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小。而对于胸腔积液合并心包积液的患者应特别注意肺癌，血液系统肿瘤也应考虑。三浆膜腔积液的病因比较复杂，良性病变占71%，恶性积液占16.1%，其次为缩窄性心包炎及心功能不全。多浆膜腔积液的患者如同时合并双下肢水肿，良性积液的可能约为70%（92/），恶性积液占17.6%，有16例诊断不清，常见病包括CTD、恶性积液和心衰等。不伴有下肢水肿的患者约50%（44/90）确诊为恶性积液，17%为结核（15/90），有10例诊断不清。

恶性多浆膜腔积液多有以下特点：1）发病年龄偏大，2）起病缓慢，进行性加重，消耗症状重，治疗效果差，3）胸腔积液和并心包积液或腹水，4）积液多为渗出液、血性积液，5）多不伴下肢水肿等。

结核性积液有以下特点：1）发病年龄较年轻，2）起病急，发热常见，多为持续高热。3）积液部位出现疼痛，4）血沉显著增快，5）积液多为渗出液、黄色积液。6）抗痨及局部注射激素、抗痨药效果好。但是往往积液在症状、体征和各种性状上仍有重叠，需要我们进一步临床判断和分析。血沉是否增快对疾病病因的诊断意义不大。

甲减合并浆膜腔积液可累及心包腔、胸膜腔和腹腔，以心包积液最常见，偶累及关节腔，可单独出现，也可两个或多个出现，可出现于甲减前。积液特点是比重高，呈浆液性，蛋白含量高，细胞数减低或基本正常，胆固醇含量和免疫球蛋白含量高。由于甲状腺激素缺乏，使组织代谢障碍及血管通透性改变，机体对黏蛋白和黏多糖的分解代谢减弱；淋巴液的代谢减缓，蛋白质从毛细血管中露出的速度超过淋巴管的清除速度，导致过多的透明质酸、黏蛋白、黏多糖及硫酸软骨素等沉积在组织间隙和浆膜腔，这些物质具有亲水性。加之甲减时抗利尿激素（ADH）分泌增加、心房利钠激素（ANH）分泌减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌减少，使得肾脏血流量减少，肾小球滤过率降低，肾脏对水钠的清除减少，而且由于心肌细胞间隙黏蛋白、黏多糖沉积，间隙水肿，引起心功能障碍，使浆膜腔在胶体物质积聚的基础上发生液体积聚。甲减浆膜腔积液对利尿剂不敏感，甲状腺激素替代治疗可恢复。

原发性甲减起病隐匿，发展缓慢，可累及全身各系统，常以某一器官或系统的症状为主要表现，甚至掩盖了原发性甲减的基本症状，有时长达10余年后始有典型表现。对原发性甲减缺乏认识、询问病史不细致、体格检查不全面也是不容忽视的原因。

患者低纤维蛋白原血症病因不清，甲减合并低纤维蛋白原血症未有报道。血性浆膜腔积液可能为低纤维蛋白原血症合并甲减所致。

病例来源：医院急诊科

作者：刘晓原