作者：左云霞（执笔人/负责人），吴新民，连庆泉，王英伟，杜怀清，李师阳，张建敏，陈煜

来源：网络

疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25周，疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤后引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。

一、小儿疼痛评估

由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动主诉疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或者所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其它常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③生理学评估根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发烧等，应立即评估是否存在严重疼痛。

1.自我评估自我评估是评价疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。

（1）视觉模拟评分法（VisualAnalogueScales,VAS）

一条长mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。

（2）数字等级评定量表（NumericalRatingScale,NRS）

用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛（图1）。适用于8岁及以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。

无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛

图1数字等级评定量表

（3）语言等级评定量表（Verbalratingscale,VRS）

将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。一般3岁以上的孩子就能较好描述疼痛，但对疼痛强度的判断不一定很准确。当患儿有能力自述疼痛程度时，其口头的描述应作为药物治疗的首要参考依据。

直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后进行疼痛评分。

（1）FACES（Wong-BakerPainRatingScale）脸谱疼痛评估法

主要适用于3-18岁儿童，婴幼儿或者交流有困难的患儿也适用，分值为0～10分（图2）。但需注意的是患儿可能因为恐惧，饥饿或其它压力失去“笑脸”，疼痛评估时应排除这些因素的影响。

（2）Bieri改良面部表情评分法

可用于4-12岁患儿，分值为0～10分（图3）。

图3Bieri改良面部表情评分

（3）Oucher疼痛评分

是将垂直的0-10的数字量表和面部表情结合的一种评分方法，还有专门用不同亚洲儿童面部表情制作的评分尺。其与面部表情评分及VAS评分有很好的相关性（图4）。此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛程度变化情况。但一般只适用能数到的6岁以上儿童。

图4Oucher疼痛评分

（4）Manchester疼痛评分

是在Oucher评分的基础上用全世界小朋友都钟爱的大熊猫面部表情代替了欧洲或者亚洲儿童的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时孩子的活动也受到影响。分值0-10，，其适用范围同Oucher评分（图5）。

图5Manchester疼痛评分

3.行为学评分这是一种结合小儿的表情、动作行为等进行评分的方法。

Buttner和Finke发现当预测病人是否有镇痛需求时，五种行为指针较可靠、特异和敏感。这五种行为指针分别是面部表情，呻吟/哭泣，腿的姿势，身体姿势，和是否坐立不安。因此，很多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。

（1）CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）评分

通过哭泣，呼吸，循环，面部表情和睡眠等进行评估。分值0~10分（表1）。分值越高，认为疼痛越严重。推荐用于婴幼儿术后疼痛评估。

表1CRIES评估量表

0

1

2

Crying

（哭泣）

无

哭泣声音响亮，

音调高

不易被安慰

RequiresO2saturation

（维持SpO%是否需要吸氧）

否

氧浓度30%

氧浓度30%

Increasedvitalsigns

（循环体征）

HR和BP

或=术前水平

HRandBP

较术前水平

升高20%

HRandBP

较术前水平

升高20%

Expression（表情）

无特殊

表情痛苦

表情非常痛苦/呻吟

Sleeplessness

（睡眠困难）

无

经常清醒

始终清醒

（2）FLACC（Face,Legs,Activity,Crying,Consolability）评分

常用于1-18岁患儿术后疼痛的评估，是住院手术患儿首推的评估方法。分值0-10分（表2）。分值越高，认为疼痛越严重。

表2FLACC评分量表

0

1

2

Face（脸）

微笑或无特殊表情

偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流

经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚

Leg（腿）

放松或保持平常的姿势

不安，紧张，维持于不舒服的姿势

踢腿或腿部拖动

Activity（活动度）

安静躺着，正常体位，或轻松活动

扭动，翻来覆去，紧张

身体痉挛，成弓形，僵硬

Cry（哭闹）

不哭（清醒或睡眠中）

呻吟，啜泣，偶尔诉痛

一直哭泣，尖叫，经常诉痛

Consolability

（可安慰性）

满足，放松

偶尔抚摸拥抱和言语可以被安慰

难于被安慰

（3）CHEOPS疼痛评分（Cry,Facial,ChildVerbal,Torso,Touch,Legs）

本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类别：哭闹，面部表情，言语，腿部活动，躯体活动，伤口可触摸程度。每个类别的分值为0-2或者是1-3，分值4-13分，总分低于6分认为没有疼痛（表3）。因其分值与其它量表的统计方法不同，评估内容较复杂，在繁忙的临床工作中不太实用。推荐用于1-18岁儿童。

表3CHEOPS疼痛评分

类别

行为

分值

定义

哭

不哭

悲啼

哭泣

尖叫

1

2

2

3

没有哭闹

悲啼或是不出声的哭

哭但哭声不大或者是抽噎的哭

放开大哭，呜咽，或者有/无抱怨

面部表情

镇定的

鬼脸

微笑的

1

2

0

面部表情正常

明确的负面面部表情

明确的正面面部表情

言语

无

抱怨其它

抱怨疼痛

抱怨两者

积极表现

1

1

2

2

0

不说话

抱怨，和疼痛无关，如：“我想见妈妈”或“我口干”

抱怨疼痛

抱怨疼痛，也抱怨其他的如：“好痛；我想我妈妈”

孩子诉说的积极话语或是谈论除疼痛外的其它事情

躯干

中立的

弯曲的

紧张的

战栗的

笔直的

强迫体位

1

2

2

2

2

2

身体（不是四肢）静止，躯干没有活动

身体呈移动或弯曲的姿势运动

身体弯曲成弓形的或僵硬的

身体在发抖或不由自主的摇动

孩子处于垂直位或直立位

身体强迫体位

触摸

无触摸

伸手

触摸

抓

受限制的

1

2

2

2

2

孩子没有触摸或抓伤口

孩子伸手拿东西但不是伤口

孩子轻轻地触摸伤口或伤口区域

孩子剧烈的抓伤口

孩子的手被限制的

腿

中立的

扭曲/踢

拖动/紧张的

直立

受限制的

1

2

2

2

2

腿处于任何放松的姿势，包括轻轻地游泳状或分隔开样的运动

腿和/或除去足或双足确定的不舒服或不自在的运动

腿紧张的和/或紧紧的拖动身体和保持不动

直立、蜷缩、跪位

孩子的腿被束缚的

（4）Comfort评分

通过观察患儿警觉程度、平静或激动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度，往往用于辅助上面介绍的各种疼痛评分。主要用于小儿ICU病人的观察，从新生儿到17岁都适用。共包括8个项目,每一个项目评分为1～5分,总分为40分（表4）。将镇静程度分为3级:8～16分为深度镇静;17～26分为轻度镇静;27～40分为镇静不足、躁动。其中,Comfort评分17～26分（轻度镇静）为镇静满意。

表4Comfort疼痛评分

1

2

3

4

5

警觉程度

深睡眠

浅睡眠

昏昏欲睡

完全清醒和警觉

高度警惕

平静或激动

平静

轻度焦虑

焦虑

非常焦虑

惊恐

呼吸反应

无咳嗽或无自主呼吸

稍微的自主呼吸或对机械通气无反应

偶尔咳嗽或呼吸对抗

呼吸对抗活跃，频繁咳嗽

严重呼吸对抗、咳嗽/憋气

体动

无体动

偶尔轻微体动

频繁轻微体动

四肢有力活动

躯干及头部有力活动

血压

心率

低于基础值

低于基础值

始终在基础值

始终在基础值

偶尔升高超过15％或更多（观察期间1-3次）

偶尔升高超过15％或更多（观察期间1-3次）

频繁升高超过15％或更多（＞3次）

频繁升高超过15％或更多（＞3次）

持续升高超过15％

持续升高超过15％

肌肉张力

肌肉完全放松，没有张力

肌肉张力减低

肌肉张力正常

肌肉张力增加，手指和脚趾弯曲

肌肉极度僵硬，手指和脚趾弯曲

面部紧张程度

面部肌肉完全放松

面部肌肉张力正常，无面部肌肉紧张

面部部分肌肉张力增加

面部全部肌肉张力增加

面部扭曲，表情痛苦

4.生理学评估生理学评估疼痛评估的生理学的参数包括心率，呼吸，血压，心率变异度，皮质醇变化，皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。在疼痛评估时，生理学指标必需与其它评估手段联合使用。

5.注意问题

（1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。图6显示各种疼痛评估方法的建议使用年龄。在选择合适的疼痛评估方法时，儿童认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评估方法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。

（2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有儿童及所有类型的疼痛。多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。疼痛评分不能作为给予止痛药物的唯一指导。

（3）条件允许时，患儿的自我评估应作为首选的疼痛评估方法。但对于3-5岁的儿童，因为自我评估的信度和效度不高，需结合一种观察性的评估方法进行疼痛程度评估。对于不能交流或者不能准确交流的患儿，应考虑充分使用一些非客观的指标（比如动作和表情）、生理参数（比如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评估方法（比如行为学评分）。

（4）为了有效的评估疼痛，必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流。

（5）按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应。

（6）有些孩子惧怕医生护士，因此当医生护士来到床前实施疼痛评估时，患儿当时的面部表情可能不能反应其疼痛程度，这在临床工作中应引起重视。

（7）需要对进行评估的医务人员进行关于疼痛相关的知识教育和评估方法的学习，提高熟练程度和准确性。

（8）对于有认知功能障碍的患儿，可以选择儿童非交流疼痛清单（Non-CommunicatingChildren’sPainChecklist–PostoperativeVersion，NCCPC-PV），适用于3-19岁儿童；儿童疼痛概要（ThePediatricPainProfile，PPP），适用于1-18岁儿童；改良FLACC评分，适用于4-19岁儿童。

本平台精彩文章导读（点击即可阅读）：

史上最全！小儿化脓性扁桃体炎的鉴别诊断{图文}

让儿科医生心痛的心源性腹痛

手足口病诊治之三：图文精讲手足口病并发神经源性肺水肿的诊断与治疗

儿童EB病毒相关性传染性单核细胞增多症诊断标准及鉴别诊断

手足口病诊治之二：手足口病的鉴别诊断

儿科临床雾化吸入常用药物的使用

NICE儿童发热：针对5岁以下儿童的评估与初步诊疗指南（全文解读3）

小儿皮肤发绀

AHA最新小儿心肺复苏指南-PBLS部分(附：我国原卫生部心肺复苏最新操作标准)

NICE儿童发热：针对5岁以下儿童的评估与初步诊疗指南（全文解读2）

到底还要不要物理降温？（修改稿）

手足口病诊治之一（附：手足口病快速评分表）

去大脑强直与去皮层强直的区别

小儿神经系统运动调节中枢

张德生：社会转型时期的儿科医生如何工作？

小儿常用退热药物治疗专家共识（原创）

放下黑丝带，我们再次踏上前进的征程---

儿科雾化全知道

儿科常见临床急性的中毒的表现及主要治疗

糖尿病酮症酸中毒处理流程图

住院患儿不同病原体肺炎抗微生物药物治疗指南(草案)

G6PD缺乏症患者用药安全及健康卡

儿科常用口服药服用时间大汇总

小儿急性心力衰竭诊治要点

魏则西和陈仲伟，你知道谁？

人民日报难得的好社论：尊重医生就是尊重生命

小儿12对颅神经病变定位（1）（绝对收藏）

NICE儿童发热：针对5岁以下儿童的评估与初步诊疗指南（全文解读1）

小儿皮疹的分类及临床常见近20种疾病的临床诊断

毛细支气管炎诊疗指南：美国儿科学会

“儿科医生被逼下跪”事件之我见（原创）

教你全面了解PPD试验

儿科临床工作难点、重点集锦（3）

儿科临床工作难点、重点集锦（2）

小儿危重症的临床判断与评估（下）

儿科临床工作难点、重点集锦（1）

小儿危重症的临床判断与评估（中）

小儿危重症的临床判断与评估（上）

治愈白癜风要多少钱
北京中科医院骗人


转载请注明:http://www.fvosw.com//mjccby/7992.html