1.病史概要

刘某，男，68岁，教师，患者自年起受凉后渐起咳嗽、咳脓痰，经青霉素静脉滴注治疗后好转。每年发作1---2次，多在冬春季，工作和日常生活不受影响。年后咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解，医院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，此后经常服用止咳、祛痰药物。年后发作频率增加，年9月受凉后咳嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热，体温38℃左右，伴明.显气促、心悸和双下肢浮肿，医院住院，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。经先锋霉素、氨茶碱、氢氯曝嗦、氨苯蝶咤等药物治疗，心悸、气促好转，浮肿消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有时静卧亦感气促。此次年11月18日受凉后上述症状加重，咯黄色脓性痰，痰量增至每天ml左右，难咳出，心悸、气促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患“麻疹”，有30年吸烟史，每口20支左右。无饮酒嗜好。

2.病史分析

(1)在病史采集中，重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿及上述症状的演变过程。通过对病史仔细了解，大致可以确定肺心病、冠心病、风心病或扩心病可能。

(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这几项疾病的鉴别。单纯从症状而言，具体鉴别点如下:冠心病多有典型的心绞痛或心肌梗死，表现为胸骨后或心前区压榨样闷痛的病史;风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史;扩张性心肌病多.见于中青年，起病缓慢，有气促，浮肿、肝肿大等表现。对有慢性咳嗽、咳痰病史，渐起活动后气促及浮肿等心肺功能不全表现者，提示COPD并肺心病可能。

(3)本病例的病史特点为:①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病;②反复咳嗽、咳痰21年，症状逐渐加重，发作频繁;③渐起活动后气促12年，从休息后可缓解到日常生活不能自理;④反复下肢浮肿3年。

3.主诉反复咳嗽、咳痰21年，活动后气促1年，加重伴反复下肢浮肿3年。

结果

T36.80度，P次/分，R32次/分，Bp/60mmHg，SPO%.

发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清楚，半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺下野可闻及细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，.未触及震颤，心界叩不出，心音遥远。心率次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及III/VI期收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下2Cm，剑突下3cm，质中，边缘钝，触痛不明显，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。

2.体检分析

(1）此病例的查体特点为:①心动过速和呼吸急促;②肺气肿体征:桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱。双肺下野可闻及细湿哆音提示有慢性支气管炎;③右心室肥大和右心衰竭表现:颈静脉充盈，剑突下可见心尖搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及III/VI期收缩期杂音，肝肋缘下2cm，剑突下3Cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。

(2)本患者阳性体征为肺气肿、右心室肥大和右心衰竭表现，提示肺心病的可能。

诊断

慢性阻塞性肺疾病（COPDIIB级，急性发作期)

慢性肺源性心脏病(急性加重期)

2.诊断依据

(1)老年男性，反复咳嗽、咳痰25年，活动后气促12年，反复下肢浮肿3年。曾诊断为“慢性支气管炎，肺气肿肺心病”，有35年吸烟史。

(2)体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒张，肺气肿体征，双肺下野可闻及细湿哆音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及}!}T期收缩期杂音。肝肿大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。

(3)肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高，血气分析示缺氧和二氧化碳储留。

(4)心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右束支传导阻滞及肢导联低电压。

(5)胸部X线表现为慢性支气管炎、月市气肿和右心室增大。

(6)超声心动图示右心室和右心房增大。

3.鉴别诊断

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):肺心病.与冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病.史或心电图表现，’若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺.血型S-T,T波改变，如ST段明显压低或下垂型，T波深倒或异常Q波。合并高血压时心电图显示左心室肥厚。肺心病合并冠心病时鉴.别较困难，应仔细询问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。

(2)风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时，右心室肥大，心脏呈顺钟向转位，三尖瓣左移，可出现只尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引起的舒张中期杂音和(或)收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，x线表现为左心房扩大为主，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。

(3)扩张性心肌病:扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别:多见于中青年，超声心动图为左、右心同时扩大，以左心室为著;血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留;胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压特征;无COPD肺功能改变。

(4)先天性心脏病:左心房或室间隔缺损，因有左向右分流引起的肺动脉高压和右心室增大，类似肺心病，但患者无COPD病史，血气分析无二氧化碳储留，肺功能基本正常可鉴别，超声心动图可确诊。

1，治疗原则积极控制感染，保持呼吸道通畅，治疗原发病，改善呼吸功能，控制心力衰竭。

2，治疗方案

(1)控制感染:可选用青霉素iso万一60}万U!d，肌肉注射或静脉滴注。一般需观察2~3天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如头饱唾吩、头袍竣ups.头}}pr}ne-}}...:}静脉滴注。最好根据痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。没有培养结果前，根据感染的来源.及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数;院内感染则以革兰阴性菌.为主。或选用二者兼顾的抗生素。选F9l谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

慢性肺源性心脏病(简称肺心病，chronicpulmonnryheartdiease)，是指由肺、

胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病，以北方地区多见，根据国内近年的统计，月市心病平均患病率为0.41%~0.47%并随年龄的增长而增高，91.2%以上患者年龄在41岁以上。男女性别无明显差异，随职业的不同患病率依次为工人、农民及一般城市居民，患病率最高可达15.7%~49.8%。急性发作以冬、春季多见，急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。引起肺心病的原因很多，最常见的是慢性支气管的疾病，主要是慢性支气管炎伴有肺气肿(约占85%)，其次为严重的肺结核、尘肺、支气管扩张、支气管哮喘等。肺心病的病程长，临床表现和体征出现缓慢。肺、心功能代偿期患者有慢性咳嗽、咳疚、喘息，并逐渐出现心悸、活动后气促、发纷等缺氧现象。体格检查有肺气肿体征，肺动脉区第二心音亢进，剑突下有明显心脏搏动。病程进展至肺、心功能失代偿期有呼吸衰竭和心力衰竭，表现为呼吸困难加重伴心悸、气促，发纷明显，体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，肝肿大、双下肢水肿等。并发症最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱，其他有上消化道出血和休克，其次为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等。