年5月26日16:00，肿瘤中心护理同仁在四楼会议室进行了“一例左肺鳞癌术后化疗后复发放化疗后咯血合并心包积液患者的护理”的疑难病例讨论。此次疑难病例讨论由胸部肿瘤Ⅱ病区王艳华护士长主持,护师余倩负责汇报，特别邀请了心内科黄金定护士长、营养科吴艳博士做专科指导，孙丽老总、各科室护士长、护理部干事及各科室护理骨干共26人参加了本次讨论。

病例汇报：

患者颜某，男，51岁，诊断：左肺鳞癌术后化疗后复发放化疗后咯血。

自年7月至今先后给予全左肺切除术、GP方案化疗4周期、DP方案化疗2周期、胸壁瘤放疗50Gy/F、口服阿帕替尼（艾坦）等治疗。近一月无明显诱因出现间断咯血，无胸痛、呼吸困难，医院行止血治疗未缓解，再次来我院继续治疗，入院时已停用艾坦。

入院后，针对咯血积极予以垂体后叶素持续泵入、巴曲亭静推、迅刻静滴等止血治疗，咯血量由入院时约50ml/天降至约2ml/天，5月11日因连续四天未见咯血情况，遂停止垂体输注。5月10日开始行纵膈放疗，放疗第二次时因患者心包积液量增多，出现心慌、胸闷、气促，而停止放疗。针对因心包积液引起的心慌、胸闷、气促予以利尿剂、持续心电监护、持续吸氧及半卧位卧床休息等处理。随着心包积液量逐步增多，患者症状越来越明显，出现心率增快、脉搏短绌，房颤等心律失常的表现，5月13日前往心内科行心包积液穿刺引流术。入院以来，患者食欲差、进食少以及长期使用垂体后叶素、血生化提示低钾低钠，表现出营养状况低下。心理状态也因疾病的进展而每况愈下。

针对患者病情、目前治疗及护理，提出了在护理过程中的如下疑难问题。

1、心包积液影响患者心脏功能，但在其暂无穿刺引流指征时，如何缓解患者心慌胸闷不适症状，在护理上，我们该怎么做？心包积液使心排血量减少，动脉压下降（收缩压降低，脉压差减少），脉搏细弱，脉率及血压均测不出，此时如何保障患者安全？

黄金定护士长从心血管专科的角度提出了她的看法：

心包由脏层和壁层组成，两层之间为心包腔，正常情况下，心包腔内约有10～30ml液体，起润滑作用。病理状况下，恶性肿瘤累及心包或心脏、心包原发性肿瘤均可引起心包大量积液。恶性心包积液是肺癌中晚期的一种合并症，具有增长快，易反复的特征。对于恶性心包积液，首先应积极控制原发病灶，其次心包腔内置管引流术间断性或持续性引流也是一种改善心脏射血的安全有效的方法。恶性心包积液行心包穿刺，不取决于心包积液量的多少，而取决于其临床表现。临床症状与积液形成速度相关，形成速度快，积液达ml即可产生明显的症状；形成速度慢，积液达ml也可无症状。患者出现胸闷表示心肌缺血缺氧，我们应予以氧气吸入。而针对心衰，即予以心功能不全的护理，如使用利尿剂，或前倾位，或半卧位休息，或取端坐位以缓解严重的呼吸困难。行心包穿刺引流过程中应密切观察生命体征，并予以对症处理。

对于快速房颤，血压测不出，我们可采用台式水银血压计多测几次，取平均值，亦可多人测；脉搏测不出时，我们可以看心率，当然我们更应该

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