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引言
心包填塞的特征是由于心包内液体、血液、血凝块或气体聚积使其受压而引起的血流动力学不稳定。在本文中，我们将重点放在非包裹性心包积液的病理生理学、临床及超声心动图表现，以回答以下问题：在心包积液患者中，我如何识别和控制填塞？包裹性心包内积液或心包外填塞（通过纵隔或胸膜途径）可能会引起任何心脏腔室的局部压迫，在此将不做详细讨论。
流行病学
心包膜可能受到各种疾病的影响，包括传染性，自身免疫性，肿瘤性，医源性，创伤及代谢性疾病。心包填塞真正的发病率难以估计，但可能进展到心包填塞的心包疾病包括一些传染性疾病（如人类免疫缺陷病毒感染或结核）、恶性肿瘤、肾功能衰竭、外伤或医源性的疾病，还有主动脉夹层破裂及急性心肌梗死后的心脏破裂引起的心包积血。其他重要的相关因素有细菌感染，自身免疫紊乱，辐射诱导及心包积气。大量（20mm）特发性慢性心包积液（多发生于50岁以上的女性）也与填塞发生率高有关。
病理生理
通常，两层心包之间只有少量液体（30mL）存在，心包内压力接近胸膜压力，当心包内压超过心内压时就会发生心包填塞。这不一定与心包积液的体积有关，因为填塞的发展更多地依赖于积聚的速度。因此，如果心包内压不超过右心充盈压力，则可以耐受大量渗出。心包容量-压力曲线关系末段急剧上升说明此时心包腔体积稍有增加即可能导致突然而严重的血流动力学损害，也说明了为什么在引流初始阶段就能产生最强的相对减压效果（图1）。
尸检显示，心包填塞通常与心包积血有关，这可归因于急性心肌梗死破裂或主动脉夹层动脉瘤。
在一项关于心包积液量大于毫升的患者的研究中，Reddy等人描述了填塞过程中血流动力学变化的三个阶段：
第一阶段
心包内液体聚积使心室“僵硬”并削弱其的松弛。心室充盈压增加但仍高于心包内压。
第二阶段
进一步的液体蓄积增加心包内压力并高于右心室充盈压。循环静脉压力无法使右心充盈，导致心输出量减少。
第三阶段
当心包内压力与左心室充盈压平衡时，心输出量进一步减少，从而出现循环衰竭。
低血容量时，心包内压力超过右室充盈压时便会发生低压性填塞。这样，可以通过容量负荷纠正低的右心室充盈压。循环静脉回流的增加恢复了右心充盈压，支持血液向前流动。
出现心包填塞时，左、右心室的生理性相互依赖常常被夸大。连续的相互依赖性意味着，搏出量在吸气相的右室射血（回心血量增加后）过程中最大，在随后的呼气相中左室射血时也是最大的（反之亦然），因为呼吸周期相对很长（几秒钟）。平行的相互依赖性的结果，是自主吸气过程中右心室的增大会引起室间隔向左心室隔移位，导致左心室大小和输出量减少。然而，在正压通气期间，右心室前负荷变得有限，并且由于胸内压力可能超过心室内压力，造成机械通气潜在危险，尤其在低血容量患者中。
临床表现
心包填塞常表现为心源性阻塞性休克，伴有呼吸急促、心动过速、脉压窄的低血压（但在某些情况下血压可保留正常），颈静脉扩张（中心静脉压增高）及心音低钝，这种夸大的双心室相互作用诱发了奇脉（在正常自主呼吸期间吸气相收缩压下降超过10mmHg），这是心包填塞中的重要诊断发现，尽管它也可能出现在急性重症哮喘、缩窄性心包炎或慢性阻塞性肺疾病加重等情况。
心电图可显示大量心包积液的征象，特别是QRS低电压和电交替。
当大量的积液缓慢累积后可在胸部X线显示出一个扩大的心脏轮廓。
超声心动图
超声心动图是检测心包积液和心包填塞的主要诊断方法。经胸途径通常就足够达到目的，但是在创伤或心脏手术后气管插管的患者中，包裹性或心包外填塞可出现非特异性临床表现，此时应首选经食管超声心动图检查。心包积液通常见于壁层和脏层心包膜之间围绕心脏的无回声区，但血性或化脓的液体可能比单纯浆液更易产生回声。当患者在仰卧位检查时，液体首先积聚到心脏后方。当出现大量积液时，就可观察到一个“摆动”的心脏。心包积液应区别于左侧胸腔积液（出现在胸骨旁长轴观的降主动脉后方）和心包脂肪（通常仅见于前部）。
心包填塞的主要超声心动图征象是心脏塌陷，它主要发生在心壁变薄的低压心腔中，即舒张末期的右心房（早期征象非常敏感但缺乏特异性，除非持续至少三分之一的心动周期），还有舒张早期的右室流出道（晚期征象，特异性强）；左心房和左心室塌陷较少见，因为腔内压力较高。由于静脉回流减少，在自主呼气相时塌陷增强;相反，它可以通过血容量增多、肺动脉高压及右心室肥大得到缓解。
超声心动图也可以很容易地记录呼吸时心脏内血液往返流动的现象（奇脉的超声表现）。在心包填塞伴随自主呼吸的患者中，右心血流量（三尖瓣或肺）的吸入增加和伴随的左心（二尖瓣或主动脉的）的降低分别超过+25％和-15％。这种奇脉的回声描记在机械通气过程中的分析很复杂。心包填塞的其他超声心动图表现常常包括：（1）下腔静脉增宽，呼吸变异度低;（2）室间隔矛盾运动，通常伴有松弛障碍（二尖瓣口血流频谱见早期与末期峰值流速比1）;（3）搏出量减少。
处理
即使是老手，利用超声心动图诊断心包填塞是有困难的。临床评估仍然是推动疾病诊疗的关键。针对心包填塞的临床处理已经提出相应的策略。治疗包括紧急引流心包积液（经临床和超声心动图检查结果来决定）。通过超声微泡注射的实时超声心动图有助于安全的床旁心包穿刺。必要的时候，某些情况下，如化脓性心包炎或出血（如A型主动脉夹层，心室游离壁破裂）时进行手术更加可取。在一些伴有心包填塞和大量胸腔积液的患者中，胸腔积液的引流要被优先考虑。流体负荷可以改善一半的心包填塞患者的心脏指数，一个良好的反应的预测指标就是收缩压低于mmHg。不推荐使用血管扩张剂和利尿剂。各种儿茶酚胺在心包填塞中的疗效比较是有争议的，但去甲肾上腺素似乎是最能增加血压的。正压机械通气和全身麻醉引起的静脉回流减少可使心脏压塞失代偿。因此，插管应该谨慎（有作者建议使用局麻药或氯胺酮），而且应避免高通气压力（本文完）。
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