专家会诊室放疗伤心，原来是放射性

来自《中国医学论坛报》，作者：医院心内科苏冠华帅欣欣杜来义张育安李景东

病史

患者女，42岁，肿瘤中心诊断为左肺下叶小细胞肺癌（局限期）。行依托泊苷+顺铂（EP）方案化疗，期间未见明显化疗毒副反应。肺部纵隔三维适形放疗，1天前，患者于睡眠中突发胸骨后剧烈闷痛，伴头晕、恶心、呕吐，血压60/30mmHg，持续约3小时，予多巴胺升压、补液等对症处理后症状有所减缓，但仍延续疼痛。12时左右查心电图（ECG）提示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V4导联ST段抬高0.1~0.35mV。为进一步诊治，于当天（8月23日）从肿瘤中心出院，在门诊以“胸背痛缘由待查：冠心病，急性冠脉综合征？”收入我科。

患者既往无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒史；无药物及食品过敏史。

体格检查

体温37℃，脉率次/分，呼吸频率20次/分，血压/70mmHg。慢性病容，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

图1入院第1天ECG

胸部增强CT提示：左下肺可见结片状影，余左下肺病变斟酌间质性病变，左斜裂胸膜增厚，右斜裂胸膜结节状增厚。

入院后急查超声心动图提示：左室壁未见明显节段运动异常，心脏各房室腔及瓣膜无明显异常，射血分数（EF）66%，少许心包积液（右室侧壁暗区约0.6cm）。入院当天复查ECG提示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1~0.4mV（图1）。

血常规：白细胞（WBC）17.06×/L，中性粒细胞（N）92.6%，红细胞（RBC）3.43×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）75×/L；肌酸激酶（CK）44U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）0.2ng/ml，心肌肌钙蛋白I（TnI），高敏C反应蛋白（hs-CRP）：87.70mg/L，红细胞沉降率（ESR）44mm/h。

诊治经过

图2入院第2天ECG

患者为42岁女性，既往无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素，结合超声心动图和心肌损伤标志物的结果，不斟酌急性心肌梗死；心电图提示广泛导联的ST段弓背向下抬高，故斟酌急性放射性心包炎可能性大。

予泼尼松10mg，tid，磷酸肌酸钠2.0g，qd，静脉滴注；兰索拉唑30mg，qd，静脉滴注；维生素C3.0g+辅酶AU，qd；ECG（）提示：各导联ST段较前均有所回落，除V2导联仍明显抬高之外，其余导联ST段抬高均小于0.1mV（图2），进一步支持急性心包炎诊断。

经医治患者胸背痛有所减缓。8月26日，泼尼松改成5mg，tid；8月29日减为5mg，qd，患者症状已基本消失。复查超声心动图（）提示：心脏形态结构及瓣膜活动正常，无心包积液；（）心肌酶和TnI均阴性，hs-CRP降至正常（＜3.19mg/L）；血常规（）：WBC6.41×/L，N86.20%，RBC3.31×/L，Hbg/L，PLT88×/L；ECG（）提示各导联ST段明显回落至基线。

出院后1个月、3个月、6个月随访，未诉胸背痛等特殊不适，出院后3个月复查心脏彩超未见心包积液及肿瘤转移征象。最后诊断斟酌急性放射性心包炎。