急性冠脉综合征（心脏病）包括不稳定性心绞痛和急性心梗。后者根据心电图变化可进一步分为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。英国国家记录的相关数据表明二者分别占急性心梗的61%和39%，在大多数发达国家,急性冠脉综合征的发病率在逐渐减少。医院的最新研究数据称相比于年的31%的，年急性冠脉综合征的发病率下降了33%，丹麦研究者也发现了相似结果。另一个美国注册的基础研究发现NSTEMI发病率在升高，故总发病率的下降很大程度上与STEMI有关。尽管30天死亡率相应减少，但英国心脏协会报告称急性冠脉综合征仍然是英国人过早死亡的主要原因之一。本文将对急性冠脉综合征病理生理学、临床表现、治疗和预后做一综述，旨在使临床医师了解这一具有致命风险的紧急治疗上的最新研究方向。

什么因素导致了急性冠脉综合征？

急性冠脉综合征常由破裂或冠脉壁的动脉粥样硬化斑块破裂所致（图1）。这会刺激血栓反应，促使冠脉管腔栓塞移动，导致缺血性心肌损伤。不稳定性心绞痛和NSTEMI患者中的栓塞通常是不完整的，但在STEMI患者中是完整的。

图1

什么是急性冠脉综合征？

诊断心梗的普遍前提条件是检测到受损心肌细胞释放肌钙蛋白，在此基础上如果伴有胸部疼痛或表1所列出的症状即可确诊。与急性心梗无关的许多疾病，如肺水肿、肺栓塞、心肌挫伤、主动脉夹层形成等，也会导致肌钙蛋白水平升高，但这与其临床症状无关。急性心梗是最常见的由斑块破裂或断裂所致的自发性事件，另一种表现是常由冠脉栓塞，冠状血管成形术或支架血栓引起，在此不详细介绍。对于不稳定型心绞痛，缺血不足以引发心肌细胞损伤，但现有观点认为高灵敏度分析检测出的肌钙蛋白小幅度升高会使之前诊断为不稳定型心绞痛患者归为NSTEMI。重新分类不可避免地会增加急性心梗的发病率，但现有证据表明这种分类能积极影响临床治疗和预后。

哪些人会得急性冠脉综合征？

急性冠脉综合征的患病风险会随着年龄而增加，尤其是对于成年男性和有家族病史的人群。涉及52个国家的病例对照INTERHEART研究数据显示，其他潜在可变化的危险因素占患病的90%，如吸烟，糖尿病，高血压，血脂异常，肥胖，社会心理因素，缺乏锻炼，饮食中水果和蔬菜低摄入，很少或从不饮酒等。这表明急性心肌梗塞是一种可预防疾病，一项对过去50年冠心病死亡率下降的回顾报告称,良好生活方式几乎等同于药物和介入治疗的作用。

它的临床表现是什么？

基于以往观测数据的临床经验表明，急性冠脉综合征的临床表现存在差异，某些情况下只表现为胸部轻微不适，也伴有血液动力学的大幅异常和严重心律不齐。然而，这些临床表现是对伴有自主神经激活下的严重心肌缺血的一种反映。（表1）。

表1

基本背景

?在英国和大多数其他发达国家，急性冠脉综合征的发病率在逐渐减少，但仍是成人过早死亡的主要原因；

?25%的急医院之前死亡，但快速使用除颤器通常可预防这种状况；

?STEMI患者迅速使用再灌注治疗可减少梗塞面积并有助于预防由心衰和室性心律失常导致的死亡；

?戒烟等生活方式的改变和二级预防药物的使用可以预防复发性急性冠脉综合征；

?指南建议植入复律除颤器以预防急性冠脉综合征后由心律失常所致的死亡；

资料来源与选择标准

我们在PubMed和Google使用术语“急性冠脉综合征”、“急性心梗”，“不稳定心绞痛”，“STEMI”和“NSTEMI”进行检索，并检索了急性冠脉综合征的一些特殊方向。信息主要来源于美国心脏协会，欧洲心脏病学会和NIH高级诊疗中心在综合医学和临床心血管专科杂志上发布的指南、随机试验、荟萃分析和观察性研究报告以及一些专家经验和观点。

Box1急性心梗的第三次国际定义

至少一个肌钙蛋白增加或减少值＞参考值上限的99%，并伴有下列至少一项：

?局部缺血的症状

?新ST段和T波变化或心电图显示新左束支阻滞

?心电图示病理性Q波进展

?影像学证据显示心肌收缩减少或局部室壁收缩异常

?血管造影术或尸检显示冠脉内血栓形成

如何判断患者心脏病发作？

急性心梗是一种紧急医疗情况，患者生存与及时诊断和治疗密切相关。英国国家健康与卓越护理研究所将疑为急医院途中使用除颤器的应急服务归为重点，患者一旦抵达急救室应首先行十二导联心电描记法（图2）。如果此过程可以在救护车上进行，医院前的分诊，注册中心数据表明这会增加再灌注治疗的可行性并减少30天死亡率。对于局部ST段抬高或新左束支阻滞患者应立即住院以确保足够安全。如果心电图无法诊断但临床表现是典型心前区胸痛，那么同样需要入院。如果胸痛非典型且心电图不具有诊断建议，则根据肌钙蛋白水平诊断并决定是否住院。基于传统的肌钙蛋白分析方法，诊断主要基于第一次重新评估后和6-9小时后的连续几次血样检查，肌钙蛋白水平高于参考上限的胸痛患者可以确诊为急性心梗。高灵敏度分析的使用使诊断阈值定在更低的水平，进而减少了急性心梗早期排除在特异性诊断上的一些敏感度要求。该诊断方法已得到NICE的批准，加快了诊断速度同时缓解了急诊病床压力。对肌钙蛋白水平未增加但伴有不典型胸痛患者，如果血液动力学和心律正常则无住院必要，最近一项研究报道称这些患者中只有0.2%会发生不良的心血管事件。

图2

如何进行急诊治疗？

NICE指南建议静脉内注射足够的阿片类药物以缓解胸痛。在应用独立性治疗减少30天急性冠脉综合征的死亡率同时，NICE推荐口服mg阿司匹林,进一步加强再灌注处理的效果。氧疗对动脉氧饱和度（≥94%）患者没有实质性帮助，一项随机试验报告称它有增加心肌损伤的潜在风险。另一方面，治疗策略取决于心电图局部ST段是否升高。

STEMI

在12小时内出现症状的患者需紧急再灌注处理以恢复血流，并使可逆性心肌损伤程度达到最小。

直接PCI

直接PCI是最佳的再灌注方式（图3），NICE质量标准医院后尽快进行，但要在“血栓溶解”纤溶治疗的2h内，任何延迟将导致更高的死亡率。如果无法进行直接PCI，可用阿替普酶或瑞替普酶等药物静脉注推，这对于下一个6-24h内使用冠脉支架患者是一种选择性有效途径。经桡动脉入路直接PCI有着更低的出血并发症，相比于股动脉入路有着更低的致死率。不管有无完全血运重建，对高度冠脉狭窄使用额外支架，可改善残留物所致不良预后，最近在此方面上的讨论较为激烈，亟需大规模临床试验进一步阐明。

图3

抗血小板治疗

在直接PCI前，应联用阿司匹林与负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂（表2）。氯吡格雷一直是常选药物，但当今却建议使用普拉格雷和替格雷洛，这两个抗血小板药物比氯吡格雷药效更好。在离体试验中，相比于氯吡格雷，普拉格雷和替格雷洛可使非致命性心梗或非致命性中风发病率分别减少19%和16%，进而降低心血管疾病的死亡风险。然而，在使用普拉格雷情况下会减轻这些副作用。指南在选择哪些P2Y12受体拮抗剂上未达成一致，但建议STEMI患者选择替格雷洛作为P2Y12受体拮抗剂。无论阿司匹林搭配哪一种P2Y12受体拮抗剂，指南均建议直接PCI后的双联抗血小板治疗持续12个月。

表2

其他抗血栓治疗

在直接PCI中,肝素抗凝是必须的。欧洲指南认为伊诺肝素或许是首选的未分级肝素，这也符合最近的一项随机试验荟萃分析的结果，但NCEI未给出相应的优先选择建议。该药物由静脉推注：未分离肝素按U/kg使用，并随着推注进行时间观察促凝血酶原激酶时间,伊诺肝素30mg，按1mg/kg12小时内皮下注射。

NSTEMI和不稳定型心绞痛

NSTEMI的临床治疗基于GRACE分数下6个月的死亡率的估计，通过输入简单的临床危险因素到web模型来计算（图4）。

图4

所有患者应接受装有mg剂量的阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。指南在P2Y12受体拮抗剂选择上发生了分歧，但偏向于替格雷洛，因为随机试验表明其在NHS上更有效。与其他急性冠脉综合征相比，双联抗血小板治疗应持续12个月。试验发现，NSTEMI患者口服磺达肝素2.5mg较肝素来说心血管事件发生率相当但可降低出血并发症风险。磺达肝素通常应在心导管置换期间持续到肝素替换或患者可以下床适当运动。基于GRACE得分，NICE质量标准得出住院72小时内心导管检查患者的住院死亡率至少为3.0%，这些患者经支架或旁路手术接受了冠脉再成形修复。若患者胸痛未缓解，可考虑使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉注射依替巴肽或替罗非班）。血小板抑制剂的使用可产生有效稳定的症状，但目前难以确定使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂是否与患者死亡率降低有关。

医院之前休克的救治措施？

伴有急性冠脉综合征或广泛性心肌瘢痕的阻塞医院心脏骤停病例的80%，其余则是非缺血性或非心脏因素所致。急性心肌梗塞在大多数情况下有着很高的死亡率，英国-的数据显示，医院之前的死亡率约为25%，占全因死亡率的70%。观察性研究证实旁观者复苏法有助于降低死亡率，但对于心动过速或心律失常患者除颤是最佳方法，每耽误一分钟约会降低7-10%的生存机会。如果复苏导致自发循环恢复，则存活依赖于血流动力学和神经复苏。不管意识水平如何，只要心电图ST段抬高，直接PCI都能恢复冠脉开放和改善生存。怀疑有急性心肌缺血的患者建议行心导管检查，即使其心电图不具有诊断意义。一个大样本观察研究报道称80%经历神经功能恢复的患者在住院时发生自发循环，但多达33%医院时无意识，也发生了自发循环，并取得了令人满意的预后。但该随机试验未显示使用正常4°C生理盐水浸注的降温策略的生存效益。

可能发生的并发症

Box2急性冠脉综合征的并发症潜在症状及治疗措施

心动过速

?房颤通常是无症状和自我限制的，但速率过快可加重缺血，引起心衰

?持续室性心动过速可能引起严重心衰或心脏骤停，在没有电复医院死亡的主要原因。

?胸痛后室性心动过速或室性心动过缓（24小时）情况下通常需要一个可植入的植入复律除颤器预防猝死（box4）

心动过缓

?窦性心动过缓、房室传导阻滞可能使梗塞复杂化，但可自我限制且通常无症状

?阿托品可有效控制心率，暂时性起搏时则没必要使用

?晚期房室传导阻滞会使先前梗塞复杂化，并意味着广泛性心肌损伤。严重心动过缓通常不可避免的，且几乎需要永久心脏起搏

心脏衰竭

?反映了广泛的心肌损伤，是住院死亡的常见原因

?肺部水肿导致严重气短，可能加重心源性休克（低血压，少尿，可变的定向障碍）

?使用氧气和循环利尿剂治疗，心源性休克则需要额外地强心剂和血管升压剂，并在利尿剂无效情况下行血液滤过

?尚无证据表明主动脉内气球泵影响预后，左心室辅助装置应用经验不足的医师不建议使用该装置

其他并发症

?心包炎-可能与复发性缺血性疼痛混淆

?心肌破裂-如果牵涉到室间隔或乳头肌则通常需紧急手术

?心梗后综合征-以反复性胸膜心包炎和炎症标记物水平的升高为特点

出院前的建议措施

非复杂性急性心肌梗塞患者可在48-72小时后安全出院。建议出院前应用超声心动图评价左心室功能，特别是射血分数为≤40%的情况下，以便指导醛固酮抑制剂治疗，如依普利酮。同时应计划好二级预防措施以减少复发性急性冠脉综合征和冠心病死亡的风险

生活方式的调整

应为患者提供心脏康复运动锻炼并教育戒烟措施（Box3），饮食健康，减肥。最近的一项观察性研究报告在急性冠脉综合征后参加心脏恢复运动的患者死亡率可降低45%，当然实验可能混杂着一些潜在因素，并且早期试验结果显示阴性。

二级预防药物？

指南建议使用五类药物进行二级预防以减少复发性急性冠脉综合征和冠心病死亡率（表3）。这些都是双联抗血小板治疗药物，包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，胸膜心包炎β-3阻滞剂，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和他汀类药物。指南推荐高剂量他汀类药物（阿托伐他汀80mg/d或等同药物），对不耐受ACEI患者推荐使用血管紧张素受体阻滞剂。Β受体阻滞剂使用是基于急性心梗早期试验显示美托洛尔减少了患者死亡率，虽然每天一次β受体阻滞剂(如比索洛尔)在心衰和非急性心梗患者上有着较好的效果。对于慢性阻塞性肺疾病患者发生急性心肌梗塞后，β受体阻滞剂的生存利益似乎并未减少，因此慢性阻塞性肺疾病不应再被视为该条件下的一个禁忌。基于附加和不确定的药物效果，国际指南应推荐终身治疗，除双联抗血小板治疗外，继续用阿司匹林的单一治疗12个月。

表3

植入型复律除颤器的植入时间

随机试验表明，急性心梗和左心室功能损伤（射血分数35%），并在室性心律失常后期（24小时）住院时植入复律除颤器的患者可减少30-55%猝死风险。在左心室功能单独受损情况下（射血分数30%），这些设备已被证明能够防止猝死，这些试验也更好地证明了NICE的建议（Box4）。

急性冠脉综合征的预后如何？

-年英国急性心梗患者30天死亡率：男性从18.5%降至12.2%，女性从20.0%降至12.5%（图5）。考虑到出院死亡，总体死亡率是都在正常2倍以上,但有暂时的下降趋势。STEMI早期死亡率比NSTEMI高，但长期结果表明NSTEMI预后似乎更差。在所有急性冠脉综合征患者中，GRACE危险模型（图4）下主要致死独立因素为年龄，心衰史，外周血管病，收缩压，肾功能，肌钙蛋白水平升高，住院时心脏骤停和ST段抬高。

图5

Box3吸烟和急性心肌梗死

?20%的急性心肌梗死患者属近期吸烟者

?在年轻患者（≤60年））中50%是近期吸烟者

?只有约33%的吸烟者在发生急性心梗后戒烟

?吸烟者戒烟后主要心脏不良事件风险降低40%

?出院后一个月以上时间的行为咨询可增加60%的戒烟率

?增加尼古丁替代疗法可能会进一步增加戒烟率

Box4植入心律转复除颤器进行急性心梗二级预防的适应症

?急性心梗发生24h后出现由室性心动过速或心室纤颤引起的心脏骤停

?急性心肌梗死发生24h后出现由持续性室性心动过速所致的晕厥

?急性心肌梗塞后三个月后左心室射血分数小于35%

今后研究方向

?如何精炼社会公共信息普才能减少急性冠脉综合征患者院前高死亡率？

?高灵敏度肌钙蛋白检测是否可安全排除由单一血检所诊断的急性心梗？

?如何减少心脏骤停后无意识患者神经损伤的风险

给非专业人士的建议

拯救急性冠状动脉综合征患者生命的关键策略：

?在出现症状后尽快除颤以阻止室性心律失常所致死亡

?在STEMI患者入院后立即启动再灌注治疗以减少梗塞面积，预防心源性休克

?出院前为所有急性冠状动脉综合征患者提供二级预防措施，包括药物、生活方式建议和心脏康复建议以预防二次心血管事件发生

?对于装有植入型复律除颤器受益且患者室性心律失常大于24h的患者，应提供关于设备治疗的相关建议以减少出院后猝死可能

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