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——如何鉴别非心肌缺血ST-T改变？

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（一）

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（二）

心肌缺血的心电图改变主要是ST-T改变，然而ST-T改变并非一定由心肌缺血引起。在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，医院心内科王祖禄教授详细介绍了ST-T改变的分类及鉴别。

一、ST-T改变的定义

ST段即从QRS波群终点至T波起点，代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间，动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。T波为心室的复极波，代表心室动作电位曲线中的3时相（快速复极末期）。

正常ST段多为一等电位线。ST段抬高在V1-V2＜0.3mV，V3＜0.5mV，其余＜0.1mV；ST段压低＜0.05mV。

正常T波：（1）形态：双支常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝；（2）方向：多与QRS波群方向一致——在I、II、V4-V6导联向上，aVR倒置，在III、aVL、aVF、V1、V2导联可直立、双向或倒置，V3导联多为直立；若V1导联T波向上，则V2-6导联T波也向上；（3）振幅：多＞1/10R。

二、ST-T改变的分类

（一）病因分类

（二）发生机制分类

1.原发性ST-T改变

心肌状况异常，使心室复极异常而引起心电图ST-T改变。临床常见于慢性冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包炎、心肌病、药物作用及电解质紊乱等。

2.继发性ST-T改变

因心室除极异常，继而造成心室复极异常（重叠等）所引起的心电图ST-T改变。临床常见于心室肥大、束支阻滞、心室预激、室性激动、起搏心律。

（三）心电图形态特征分类

三、冠心病性ST-T改变

（一）ST段压低

缺血型：形态改变——水平型、下斜型；下移幅度≥0.05mV；

近似缺血型：形态改变——上斜型；下移幅度≥0.mV；

临床意义：ST段压低提示心内膜下心肌缺血，见于劳力型心绞痛

（二）ST段抬高

形态改变：弓背向上型

抬高幅度：V1、V2≥0.3mV，V3≥1.3-0.5mV，其余≥0.1mV

临床意义：ST段抬高提示心外膜下心肌缺血或全层心肌缺血，见于心肌梗死、变异性心绞痛

（三）T波改变

心肌缺血时，T波主要表现为振幅及方向的变化，可同时见于多个导联。急性心肌缺血时，T波可表现高尖对称或倒置对称。

四、非冠心病性ST-T改变

（一）心脏因素

1.左心室肥厚

2.扩张型心肌病

3.肥厚型心肌病

仅有12%-28%的心电图完全正常，约80%的患者出现非特异性ST-T改变，少数心尖局限性心肌肥厚者可有巨大倒置T波。左心室肥厚及左束支阻滞也常见。还可见异常Q波及合并各种心律失常。

（心尖肥厚型心肌病）

4.致心律失常右室心肌发育不良

右胸导联V1-V3T波倒置，局限性QRS波时限≥ms，可见Epsilon波及LBBB型室速。

5.急性心包炎

心脏电交替；广泛导联ST段弓背向下型抬高；PR段偏移；aVR导联PR段水平抬高是心包炎特征性表现，具有较高的诊断价值。

6.电张调节性T波变化

电张调节性T波变化即心室除极顺序异常消失后，T波变化仍然存在，并持续一段时间后自行恢复；多发生在预激综合征消融成功、心动过速或安装起搏器后。

倒置T波分布的导联取决于预激/起搏部位：（1）右心室：II、III、aVF导联；（2）左心室：V3-V5导联。倒置程度、持续时间与起搏刺激强度及起搏时间相关。

（二）非心脏因素

1.功能性/非特异性改变

2.电解质紊乱：高血钾、低血钾等

3.药物作用：洋地黄等

4.其他系统疾病：（1）呼吸系统疾病：肺栓塞、左肺切除术后、气胸及慢阻肺等；（2）中枢神经系统疾病：蛛网膜下腔出血等；（3）内分泌疾病：甲减、甲亢、嗜铬细胞瘤；（4）消化系统疾病。

5.其他疾病：如严重贫血、严重胸廓畸形、漏斗胸、肿瘤放疗、化疗后、饱餐、体位改变、过度换气以及情绪波动等均会引起非特异性ST-T改变。

ST-T鱼钩状改变：以R波为主的导联ST段呈下斜型下移，T波负正双向或倒置，ST段与T波融合形成似鱼钩状的波形，且常伴有QT间期缩短。见于洋地黄类药物作用。

帐篷状T波：T波双支对称，基底部变窄，顶端尖锐，形似帐篷。见于高钾血症。

五、诊断、鉴别诊断和处理原则

（一）诊断和鉴别诊断

ST-T改变的诊断和鉴别诊断必需全面分析心电图并动态观察分析。

心肌缺血的心电图改变主要是ST-T改变，然而ST-T改变并非一定由心肌缺血引起。ST-T改变与多种因素有关，不能将ST-T改变等同于心肌缺血或心肌梗死。

对于心肌缺血，ST段改变的特异性高于T波改变，更为明显的改变是ST段水平型或下斜型压低。心电图ST段动态改变，尤其是伴有胸痛症状时，对于心肌缺血的诊断极有帮助。因此，要强调动态演变的观察。

运动试验阳性比静息心电图持续性ST-T改变更具特异性。

孤立的T波低平或轻倒置，与心肌缺血相关性较差，需要对T波改变的具体原因进行分析，而不能一概用心肌缺血来解释。

（二）处理原则

1.特异性与非特异性ST-T改变常难以区分，部分属于正常变异或功能性改变，应正确解读。

2.冠心病诊断除心电图异常外（正常不能排除），应结合危险因素、症状、病史、体检、心脏超声、心电图负荷试验、动态心电图、核素运动负荷试验、CT/MRI来判断。

3.非冠心病诊断通常建立在排除冠心病和/或明确其他疾病的基础上：①排除冠心病需慎重；②明确其他疾病并不能排除冠心病，可能共存；③必要时SCA或冠脉CTA；④如有胸痛或ST-T改变，应进入胸痛或ACS流程，以免贻误。