历年真题重现

汪师兄知识点讲解

三、心包炎心包积液

1.急性心包炎

胸骨后、心前区疼痛+与呼运动相关（常因咳嗽、吞咽加重）+心包摩擦音（最具诊断价值的体征）、呈抓刮样粗糙的高频音+胸骨左缘第3、4肋间最为明显（三相摩擦音）+身体前倾坐位、深吸气时摩擦音增强+心电图可见ST段呈弓背向下型抬高=急性心包炎（最常见的病因是病毒感染）

心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别：屏气（屏住呼吸）看能否听及摩擦音

超声心动图可以确诊并判断积液量；心包穿刺的指征主要是心脏压塞；

汪师兄提醒：常考的四个“ST”段抬高！①急性ST段抬高型心梗患者可呈ST段弓背向上型抬高；②急性心包炎患者可呈ST段弓背向下型抬高；③变异型心绞痛（静息心绞痛）患者可呈ST一过性抬高；④心室壁瘤（心梗并发症）患者可呈ST段持续抬高！

2.心包积液和心脏压塞：

全心衰（左心衰：呼吸困难；右心衰：体循环淤血表现）+心界向两侧扩大+奇脉（吸停脉，脉搏随呼吸强弱不等）+心音低而遥远+Ewart征（心包积液征）+脉压减小=心包积液

超声心动图（首选确诊）可见室间隔左移；X线检查烧瓶心；

Ewart征（心包积液征）：积液量大时可于左肩胛下出现叩诊浊音，听诊闻及异常支气管呼吸音，此乃左肺组织受压所致；

异常支气管呼吸音（管样呼吸音）可见于：大叶性肺炎实变期（肺组织实变）、肺脓肿和空洞型肺结核（肺内大空腔）、胸腔积液（压迫性肺不张）和心包积液（左肺受压、Ewart征）

全心衰（左心衰：呼吸困难；右心衰：体循环淤血表现）+心界向两侧扩大+奇脉（吸停脉，脉搏随呼吸强弱不等）+Beck三联征+Kussmal征+脉压减小=心脏压塞

Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张（静脉压明显升高）；心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段，同时可以确定积液性质和病因；

3.缩窄性心包炎

既往心包炎、胸部放疗病史+心尖负性搏动+心音清而遥远+心包扣击音+可有奇脉（奇脉不常见）+超声心动图提示室间隔抖动征=缩窄性心包炎

四、心力衰竭

心力衰竭时，心室壁张力增加，BNP和ANP分泌明显增加，其增高的程度与心衰严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标；

第一节慢性心力衰竭

（1）肺循环淤血+心排血量降低+呼吸困难（劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性、急性肺水肿）=慢性左心衰；

（2）体循环淤血+消化道症状（右心衰最常见症状）+水肿+颈静脉充盈、怒张+肝颈静脉反流征阳性（最具特征性）+可有奇脉=慢性右心衰

右心衰继发于左心衰发展为全心衰竭；右心衰时右心排血量减少，肺循环血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻；

心源性腹水与肝源性腹水鉴别：

（1）肝源性腹水不影响上腔静脉回流，无颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阴性（-）；

（2）心源性腹水会影响上腔静脉回流，有颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性（+）；

心力衰竭分级：

慢性心衰看NYHA分级；评价急性心梗时的心衰严重程度用Killip分级；6分钟步行试验（/m；轻中重）

X线检查：可反映肺淤血，是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据；

（1）肺淤血（肺间质水肿）：表现为肺纹理增粗+KerleyB线；早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿甚至多于下肺；

KerleyB线是慢性肺淤血的特征性表现；

（2）肺水肿（肺泡水肿）：表现为肺门蝴蝶征+咳粉红色泡沫状痰；

治疗：

1.RAAS抑制剂（ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂）：

ACEI：妊娠期妇女、低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（umol/L）、高血钾（5.5mmol/L）禁用；

ARB无抑制缓激肽降解的作用，当ACEI引起干咳、血管性水肿时，可考虑改用ARB；

不主张心衰患者ACEI和ARB联用；

2.正性肌力药物（洋地黄类）

（1）最佳指征：伴有快速房颤/房扑的收缩性心力衰竭（通过兴奋迷走神经或对房室传导直接作用，减慢房室传导，减慢心室率，增加心排血量，从而改善循环障碍）

（2）肥厚性心肌病禁用洋地黄（因为会加重流出道梗阻）；

（3）肺源性心脏病易发生洋地黄中毒，应慎用（四种使用指征见于肺心病）；

（4）风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率的肺水肿患者因增加右心室收缩功能可能加重肺水肿程度而禁用；

（5）严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者在未植入起搏器前禁用；

（6）洋地黄中毒：（血钾过低时，更易发生各种快速性心律失常）

快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；

洋地黄可引起心电图ST-T改变称为“鱼钩样”改变，但不能据此诊断洋地黄中毒；

（7）处理：对于快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或者苯妥英钠；禁用电复律（易致心室颤动）；

有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予以阿托品静脉注射，异丙肾上腺素禁用（增加心肌耗氧量，可能诱发室性心律失常）

3.心脏再同步化治疗(CRT)：

CRT即三腔起搏器,需要将三根电极分别植入右心室、右心房和左心室(通过冠状窦进入靠近左室侧壁或者后壁的静脉,在心外膜起搏),主要通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步,增加心室排血和充盈,减少二尖瓣反流,提高射血分数,从而改善病人心功能，可改善心衰症状、运动耐量,提高生活质量,减少住院率并明显降低死亡率；

适应证LVEF≤35%；

但部分病人对CRT治疗反应不佳，完全性左束支传导阻滞是CRT有反应的最重要预测指标；

第二节急性心衰

突发严重呼吸困难+咳粉红色泡沫状痰+听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音+S1减弱=急性心力衰竭（左心衰）；

Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度；

Ⅰ级：无心力衰竭的临床症状与体征；

Ⅱ级：有心力衰竭的临床症状与体征；肺部50%以下肺野湿性啰音,心脏第三心音奔马律；

Ⅲ级：严重的心力衰竭临床症状与体征；严重肺水肿,肺部50%以上肺野湿性啰音；

Ⅳ级：心源性休克；

治疗：吸氧端坐腿下垂，强心利尿打吗啡；

毛花苷丙静脉给药最适合用于快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者；

慢性心衰治疗原则：

1.β-R阻滞剂：降低心肌耗氧量，但使心肌收缩力减弱，心排血量降低，禁用于重度急性心衰的治疗；

题干中经常出现夜间阵发性呼吸困难（NYHAⅢ）和端坐呼吸（不能平卧）（NYHAⅣ）等表现，此类患者不宜使用β-R阻滞剂；

（劳力性呼吸困难Ⅱ级；夜间憋醒坐起缓即夜间阵发性呼吸困难Ⅲ级；端坐呼吸不能躺Ⅳ级）

2.洋地黄最佳适应症：收缩不能性心衰+快速房颤/房扑；

3.ACEI不宜用于血肌酐升高（Crumol/L）或血钾升高（K+5.5mmol/L）的患者；

参考答案：A/B/D/C/D/C/C/D；

THE

END