9月1日，伦敦当地时间14点，年欧洲心脏病学会（ESC）心包疾病管理指南正式在年ESC年会上发布。上期中我们介绍了新指南在心包疾病的“病因与一般检查”、“心血管影像检查”方面的亮点和解读，本期将重点介绍心包疾病的“治疗与管理”、“心包介入术和外科手术”等内容。治疗与管理

心包疾病可单独存在，也可为全身性疾病的一部分。心包疾病主要包括心包炎、心包积液、心包填塞、缩窄性心包炎和心包肿瘤等。来自意大利的IMAZIO教授介绍了不同心包疾病的治疗和管理。新的诊断策略将患者分为心包炎和心包积液两类。

在因胸痛就诊的急诊患者中，心包炎约占5％。指南对急性心包炎的诊断标准进行了更新。符合以下任意两条标准即可诊断为急性心包炎：心前区疼痛，听诊闻及心包摩擦音，心电图提示新发的广泛ST段抬高或PR段压低，超声心动图提示心包积液（新发或积液量增加）。指南推荐根据主要的一般检查和预测因素评估患者的危险度，建议高危患者直接住院接受全面检查和治疗；低危患者接受经验性NSAID治疗，若治疗1周后仍无效，建议住院诊治（均为Ⅰ类推荐）。

急性心包炎常用的抗炎药物包括阿司匹林、布洛芬和秋水仙碱。阿司匹林或非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）是急性心包炎的一线治疗药物（Ⅰ类推荐）。秋水仙碱通常用于治疗痛风，现在也被推荐作为急性心包炎的一线用药（Ⅰ类推荐）。推荐检测血清C反应蛋白（CRP）浓度，指导治疗时程并评估治疗反应（Ⅱa类推荐）。如果上述药物治疗失败或存在禁忌症，建议应用低剂量糖皮质激素（Ⅱa类推荐）。对于非运动员的患者，应该严格限制体力活动直到症状完全缓解，至C反应蛋白（CRP）、ECG和经胸超声心动图（TTE）完全恢复正常（Ⅱa类推荐）。对于运动员，除达到上述标准，还要求至少休息3个月。

心包炎长期预后一般较好，约30％的患者受到疾病复发困扰。复发性心包炎定义为，急性心包炎首次发作症状消失后，间隔至少4~6周再发心包炎。复发的最常见原因是病毒感染以及治疗不当。对于复发患者，常用的药物除了上述三种之外，还有吲哚美辛。与首次发作的患者相比，一线和二线治疗相同；若仍无效，可给予免疫球蛋白或阿那白滞素或咪唑硫嘌呤治疗，最后可选择心包切除术。

对于心包积液的患者，根据心包积液的量、是否有心脏压塞、是否有可疑的细菌或肿瘤性病因、是否有炎症因子升高以及对经验性NSAID治疗的反应决定治疗流程和策略；对于高危的患者，建议住院治疗；对于有心脏压塞、中大量积液、药物治疗无效和怀疑细菌或肿瘤病因的患者，建议行心包穿刺术（均为Ⅰ类推荐）。

对于缩窄性心包炎的患者，目前主要的治疗方式是心包切除术（Ⅰ类推荐）。对特殊类型的心包炎（如结核性心包炎），建议应用药物治疗延缓心包狭窄的进展（Ⅰ类推荐）。

指南对特殊人群心包疾病的治疗和管理也给出了推荐。在儿童患者中，指南建议将NASID作为一线治疗，可适当调整剂量（Ⅰ类推荐）；对于妊娠患者，复发性心包炎患者应在疾病静止期计划妊娠。指南给出了孕期（妊娠20周前/后）及哺乳期的具体用药建议。例如，阿司匹林是妊娠20周前的首选用药，但妊娠20周后及哺乳期应避免使用。虽然家族性地中海热女性在孕期及哺乳期不必停用秋水仙碱，复发性心包炎女性孕期或哺乳期仍禁用秋水仙碱。

注：ibuprofen布洛芬，indomethacin吲哚美辛，naproxen甲氧奈丙酸，paracetamol扑热息痛，prednisone泼尼松

自年第一项多中心随机临床试验结果公布以来，心包疾病的治疗已取得重大进展。目前来说，NSAID和秋水仙碱仍是经验性抗炎治疗的一线选择。期待新的研究结果为心包疾病治疗提供启示。

心包介入术和外科手术

塞尔维亚的RISTIC教授介绍了目前最新的心包介入术和外科手术方法。介入手术包括超声或X线引导下的心包穿刺术（引流心包积液）、心包内镜术（去心包组织活检）以及心包内注射治疗（抗肿瘤或激素治疗）。心包外科手术包括心包开窗引流术和心包切除术，针对心包积液、心脏压塞和缩窄性心包炎、难治性心包炎进行治疗。RISTIC教授展示了各项技术在临床工作中的应用。

对于缩窄性心包炎，指南推荐采用心包切除术（Ⅰ类推荐）。可推荐应用特定药物预防狭窄进展；对于怀疑结核性心包炎的患者，指南推荐进行诊断性心包穿刺术（Ⅱa类推荐）。对于化脓性心包炎，指南推荐进行有效的心包引流，同时心包腔内注射抗生素治疗（Ⅰ类推荐），可考虑剑突下心包切开术清洗心包腔，也可考虑心包腔内溶栓治疗；对于心包粘连严重或包裹性积脓的心包炎患者，可考虑心包切除术（Ⅱa类推荐）。

对于创伤性心包积液和积血，建议紧急应用影像技术如TTE或CT评估患者状况，如果穿透伤导致心脏压塞，应行紧急性开胸手术（Ⅰ类推荐）。对于肿瘤性疾病引起心包受累，推荐心包穿刺术改善症状，并通过病理确定肿瘤的诊断，推荐对穿刺液进行细胞学分析确诊恶性肿瘤性心包疾病；对于确诊患者，指南推荐系统抗肿瘤治疗，还推荐进行长期心包引流，以避免复发心包积液，并提供了心包腔内治疗的途径（均为Ⅰ类推荐）。

在过去十年内，新的研究数据层出不穷，心包疾病研究领域已取得显着进展。多项临床研究的完成，为心包疾病的管理提供了循证医学证据。指南的更新，也使心包疾病患者得到了更准确的诊断和更合理的治疗。目前相关领域的进一步探索仍在进行，如复发性心包炎的病理生理机制和危险因素，秋水仙碱无效时心包炎的治疗，以及原发性心包积液的病因、病理生理机制和治疗措施等。相信随着各项研究的进展，会为患者带来更多的福音。

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