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急性心包炎是常见的心包疾病，可以独立存在，也可以某种疾病临床表现的一部分或其并发症的形式出现。由于循证医学证据的缺乏，目前急性心包炎的诊治仍是以经验治疗为主。

一、病因

急性心包炎的病因主要包括以下几种：

①急性非特异性病因：最为常见，指急性心包炎的病因不明；

②感染：如细菌、寄生虫、原虫、病毒或真菌等。细菌感染以链球菌、葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为多见，小儿以流感嗜血杆菌较常见；

③肿瘤：常为转移性肿瘤所致，肺癌、乳腺癌较常见，心包原发的间皮瘤较为少见；

④自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、艾滋病、心肌梗死后综合征；

⑤代谢性疾病：如痛风、尿毒症等；

⑥物理因素：如放射线、手术、外伤等；

⑦临近器官病变累及：如急性心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等；

⑧某些药物也可引起心包炎：如普鲁卡因酰胺、异烟肼、二甲麦角新碱等。

二、症状及体征

急性心包炎最常见的症状有胸痛、发热、身体不适及肌痛。典型者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，当坐起或前倾位时疼痛减轻，咳嗽、呼吸、活动或仰卧位时加重。呼吸困难者多见，特别是在大量心包积液或心包压塞时更为明显。也可发生低血压和心源性休克。

体征包括呼吸急促、心动过速、低血压，可观察到Beck三联症：颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎特征性的体征，通常仅出现数小时或持续数天、数星期不等。在胸骨左缘第三、四肋间最为明显，坐位前倾、深吸气或加压听诊器胸件可更易听到。

三、辅助检查

实验室检查

病因不同，实验室检查项目和结果也不同。风湿性疾病引起的心包炎常有免疫学指标的异常，感染性心包炎常有白细胞计数增加等反应。炎症标志物如红细胞沉降率、C反应蛋白升高有助于诊断，但非诊断必须。约15%的急性心包炎患者会出现肌钙蛋白升高等心肌损伤表现。

胸部X线检查

对渗出性心包炎特别是大量心包积液时有一定价值。心影显著增大但肺部无明显充血是心包积液较为典型的X线影像表现，有助于与心衰相鉴别。大量心包积液（超过ml）时，心影向两侧增大，呈烧瓶状，并随体位变化而变化。

心电图

除aVR导联外，其他常规导联出现ST段弓背向下型抬高，PR段压低，数日后ST和PR段回至等位线上，随后出现T波低平或倒置，约60%的患者可见到上述典型心电图改变。

心房电流受损常常是最早记录到的心电图异常，表现为aVR导联PR段抬高，其他导联尤其是下壁和V5、V6导联PR段压低。心包积液时可有QRS低电压和电交替。

常有窦性心动过速，但在不伴有其他心脏疾病时，一般不会出现严重的持续性心律失常。

超声心动图

虽然不具有特异性，但超声心动图依然是诊断心包积液准确、简单而安全的方法。若超声心动图中出现心包液性暗区可明确诊断。

心脏CT与MR

超声心动图虽简便易行，但存在较多不足，如不能准确评估心包厚度，无法评价心包全貌和心包周围其他胸部结构，不能判断积液的性质，此外，超声心动图主观性较大，结果的准确性与操作者的水平密切相关。心脏CT与MR可以准确客观的测量心包厚度，及时发现局灶性心包积液，综合评估心包及周围胸、肺组织异常，是超声检查的重要补充。

四、诊断

临床急性心包炎的诊断可根据以下4项简易指标作出判断：①典型胸痛；②心包摩擦音；③广泛导联ST段抬高；④心包积液。

4项指标出现2项即可作出诊断，或②、④两项单独出现亦可作出诊断。

五、治疗

与其他心血管疾病相比，由于相对缺少临床循证医学证据，急性心包炎目前仍以经验性治疗为主。治疗原则是尽可能针对原发病治疗，必要时予以对症治疗。

1.患者评估

除具备高危特征或明确病因外，大多数患者可在门诊完成诊治，因急性心包炎中最多见的是特发性心包炎，通过抗炎治疗后一般预后良好。所谓高危特征包括有明确的病因，或有严重并发症，如体温超过38℃、大量心包积液、心脏压塞，或对非甾体类抗炎药效果不佳。

2.一般治疗

急性期注意休息，加强支持疗法，对症治疗，如呼吸困难者予吸氧，胸痛明显者予非甾体抗炎药镇痛，必要时可使用可待因或杜冷丁。

3.病因治疗

结核性心包炎：给予抗结核治疗，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则，根据具体病情可选用6个月短期疗程或12个月长疗程。在有效抗结核的基础上，也可加用强的松，每日20mg，清晨顿服，以促进渗液的吸收、减少粘连，并逐渐减量，激素疗程一般为2~3个月。

化脓性心包炎：除选用敏感抗菌药物外，尤为重要的是反复抽脓，最好每天一次，直至抽不出，或行细管心包引流，必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。若疗效不佳，应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。

尿毒症性心包炎：加强透析，透析相关性心包炎和透析不充分、使用肝素有关，可通过改变透析模式和加强透析等方法防治。

放射性心包炎：首先应停止接触放射线，给予营养支持疗法，同时予糖皮质激素治疗，停药前应逐渐减量，以防复发。

风湿性心包炎：主要加强抗风湿治疗。

非特异性心包炎：一般予对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质激素治疗。

复发性心包炎：是急性心包炎较难处理的并发症，患者反复发病常伴有明显的胸痛。一般可先予大剂量非甾体抗炎药物治疗，数月后可缓慢减量直至停药。若效果欠佳，可予皮质激素治疗，常用泼尼松40~60mg/d，治疗1~3周后逐渐减量，但当激素减量时，症状往往再发。症状严重者可静脉用泼尼龙。顽固性复发性心包炎伴严重胸痛者可考虑外科心包切除术治疗。

参考文献

1.董吁钢.心包炎的临床诊治.中国实用内科杂志,,32(7):-.

2.刘元生.急性心包炎心电图诊断要点.心电图杂志(电子版),,2(2):-.

3.李莉.急性心包炎的临床诊断和治疗.中国中医药现代远程教育,,10(20):81-82.

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