当前位置： 急性心包炎专科治疗医院 >> 急性心包炎饮食 >> 绿宝书丨急性左心衰不恰当用药盲目用药
导言：临症如临敌，用药如用兵，贵精不贵多。在每个心内科医生的成长过程中，都或多或少遭遇过因细微的用药不当导致的严重后果，因此在心血管内科用药之前务必三思而后用，正确的用药建立在正确的诊断之上，而正确的诊断来源于我们对心内科疾病的正确认识。以下为我们总结的工作中不恰当用药事例并进行原因分析，请大家引以为戒。
急性心力衰竭是临床最为常见的急危重症，准确地鉴别诊断和及时合理地治疗，对病情及生命体征的掌控凸显一位心内科医生的"三基"水平。本小节中选取的病例都是网友亲身经历的诊疗。每个病例都是一段或成功或后悔的经历，其中涉及心衰的体征鉴别，各种常用药物如血管活性药物、利尿剂、强心剂、吗啡等的使用时机及注意事项。
事例1：使用硝酸甘油，不能一挂了事
诊治经过
患者，男性，56岁，体重55kg，因胸闷、咽喉部不适症状于下午5点左右就诊。该患者的胸闷多于餐后出现，伴腹胀。既往有胃炎病史。查心电图示II、III、AVF导联ST段下移约0.05~0.1mV。入院初步诊断：（1）胃炎，（2）冠心病？
入院查心肌酶肌酸肌酶（CK）稍增高（U/L左右），白细胞11.1×/L。入院后给予保胃等处理，当时并没有针对冠心病做出处理，口腔科会诊提示口腔咽喉无异常。入院第2天中午，患者仍诉有咽喉部不适、轻微胸闷。清晨查心电图与入院心电图无两样，另一份心电图显示该患者曾有心动过缓。
考虑该患者合并心绞痛可能，给予心电监护、吸氧及静脉微泵硝酸甘油。心电监护显示：血压/90mmHg，心率85~95bpm。患者主诉症状有反复，当天行心脏彩超结果显示：心脏形态正常，室间隔和各房室正常，左室壁运动幅度正常，各瓣膜启闭好，左室顺应性下降，LVEF为53%。肝功能示：AST为U/L，AST为53U/L，LDH为U/L，HBsAg（+）。
当日晚该患者述说咽喉部不适较前加重，出现两耳后刺痛。当时未予注意及处理，继续使用硝酸甘油，胸闷症状轻微。期间该患者因多次诉类似不适，曾先后注射苯海拉明针两次。第3天早上9点半，该患者进食早餐后，突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。死亡原因初步考虑为猝死，急性心肌梗死可能性大。
经验教训
（1）首诊医生怀疑存在冠心病可能，当时心肌酶无明显异常，但当晚值班医生和第2天管床医生未做跟踪，也未行心电图进行动态监测，缺乏动态资料。
（2）硝酸甘油是缓解心绞痛的重要药物，但不能改善冠心病预后，在使用过程中患者的主诉无明显改善时，应想到心绞痛的诊断是否需要修正。动态监测肌钙蛋白等心肌酶以及心电图，是诊治急性冠脉综合征的重要手段。
（3）急性心肌梗死的临床症状表现多种，且存在不典型的表现，如牙痛、肩痛、背痛、腹痛等，切勿将急性心肌梗死的临床症状局限在胸骨后压榨样疼痛。
（病例提供者：fisso）
事例2：心衰合并低血压，切忌盲目扩容
诊疗经过
患者，女性，82岁，体型消瘦（40kg），既往有高血压病史。以"发热2天"为主诉于6月28日入住消化内科，经检查诊断为肺部感染，给予抗炎对症治疗后好转。7月3日住院期间发生一次急性左心衰。
7月8日10pm患者因急性左心衰给予西地兰0.2mg及速尿10mg静推。7月8日11:40pm转入心脏科，到心脏科时体温39℃，心率bpm，血压~/90~mmHg，呼吸40bpm，血氧饱和度85%，双肺布满湿啰音。
转入心脏科后立即抢救，冰敷，吸氧10L/min，吗啡5mg皮下注射，并再次给予西地兰0.2mg及速尿20mg静注。同时急查血气，轻度呼吸性碱中毒，电解质正常，肌酐μmol/L，心肌酶正常。同时泵入硝普钠，半小时后患者血压急剧降低到80/40mmHg，停硝普钠，给予多巴胺和多巴酚丁胺20μg/kg/min，不能维持血压。
鉴于患者转科后一直无尿，且较前进食少，之前每天静脉输液ml/d，考虑为低血容量性休克，故给予ml林格氏液扩容，白蛋白50ml输入，1小时后患者有尿，至死亡前仅ml。
于7月9日0:40am再次给予西地兰0.2mg，之后患者出现房颤，心室率bpm，偶发室早。此时血压维持在/60mmHg，考虑房颤并心衰，又于3:00am给予西地兰，后心室率增快至bpm，伴偶发室早。患者最终于5:30am出现室扑，经抢救无效死亡。
经验总结
（1）判断急性心衰患者具体病因时，首先应判断到底是充血型心力衰竭还是低血容量不足的休克状态，特别是伴无尿时，草率地补液扩容往往是雪上加霜，后果严重。本例患者在扩容后出现房颤，心率增快至bpm，说明心衰已加重。此时，监测中心静脉压是简单而重要的评估方法。
（2）在出现血压下降时，可联合使用硝普纳和多巴胺，既能降低心脏前、后负荷，又增加心肌收缩力，协同增加心输出量。
（3）救治伴有持续血氧饱和度下降的心衰病例时，应尽早使用呼吸机，采用呼气末正压通气模式，有利于肺水肿消退。
（病例提供者：zzjby）
事例3：心衰要利尿，牢记监测电解质
诊疗经过
老年患者，因急性左心衰由救护车送入急诊，后转入病房，积极予以强心、利尿、扩血管等治疗后，病情稳定。
1天后夜间患者出现心律失常，室早二联律，时呈短阵室速，给予利多卡因静推后好转。后因患者仍有以上症状，遂又两次静推利多卡因，而后使用利多卡因静滴维持。清晨查患者电解质提示血钾2.7mmol/L，予静脉加口服钾剂治疗，第2天心律失常好转。
经验教训
（1）老年心衰患者常合并电解质紊乱，利尿治疗时需留意电解质。
（2）心衰患者出现心律失常时，应首先排除电解质紊乱所致。
（病例提供者：haoyisheng）
来源：张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。
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