曾经困扰航海家的噩梦，在信息畅通和物质充沛的年代并未远去。

作者：林高峰单位：医院心血管内科本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。图1水手的诅咒几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常出现一些奇怪的症状，皮肤黏膜和牙龈出血，关节肌肉疼痛，全身无力，最后痛苦地死去，被称为“水手的诅咒”。后来一位随船医生通过细心的观察发现，水手长期在海上航行时很难吃到新鲜的水果和蔬菜。于是，他尝试着让他们吃一些新鲜的橘子和蔬菜，这些症状很快得到缓解。后来，科学家们在水果和蔬菜中提取出了大量的维生素C，这种疾病被命名为坏血病（Scurvy）。这是初中生物课本中关于坏血病的科普描述。其实，关于维生素C的故事远不止这些……

奇怪的血性心包积液

56岁男性因“劳累后呼吸困难2周”医院，此外患者左侧大腿还出现了自发破裂。患者既往病史及个人史包括胃食管反流病、食管狭窄病史（曾行多次食管扩张术）及长期饮酒史，否认心血管相关病史。结合患者症状，为了排除肺栓塞，医院为其安排了常规的CT肺血管造影检查（CTPA），虽然未诊断肺栓塞，却意外发现了大量心包积液。影像下可见心包积液压迫了患者的右心室，右室游离壁受压变平，因此患者的心包积液已经导致了心脏压塞（见图2）。图2大量心包积液压迫右心室（PE：心包积液，LV：左心室，RV：右心室）接诊时，患者生命体征如下：血压97/77mmHg，心率次/分，体温37.3℃，呼吸频率24次/分，未吸氧情况下外周血氧饱和度可达98%。虽然生命体征尚平稳，但从外表可看出患者严重营养不良，口腔检查可见患者牙齿松动，大面积龋齿，牙龈萎缩，合并严重的牙周炎（见图3）。同时，患者的躯干和双下肢可见2-3mm左右的红色丘疹/瘀点（见图4）。更重要的是患者自诉已经好几个月未摄入水果。除此之外，患者的肺部及心脏听诊均未发现明显异常。图3口腔检查可见患者牙齿松动，大面积龋齿，牙龈萎缩，合并严重的牙周炎图4躯干和双下肢的红色丘疹入院后再次复查经胸超声心动（TTE），再次验证了CT的结果：大量心包积液，舒张期右心室塌陷（见视频1），室间隔运动异常（见视频2）。视频1视频2心包积液的鉴别诊断涉及不同的病因，包括特发性、感染性、恶性肿瘤、自身免疫、尿毒症性、心肌梗死后以及医源性等。最好的诊断方法不外乎抽取心包积液进行化验检查。该患者接受了心包穿刺术，共抽取ml血性心包积液。心包积液常规检查结果如下：红细胞/mm3，革兰染色阴性；细菌、真菌及抗酸杆菌培养均阴性。其他化验指标，包括凝血功能、自身抗体等均正常。食管影像检查也未发现食道-心包瘘。心包积液检查也未能明确病因，最后医生为患者做了左下肢皮肤活检，病理结果提示皮肤毛囊角化过度，毛孔阻塞，毛囊扭曲以及毛囊周围出血等征象，符合坏血病的皮肤病理表现。最重要的是，患者的血维生素C浓度小于5μmol/L，再次验证了坏血病的诊断。经心包穿刺引流后，患者的呼吸困难症状已得到明显缓解。此外，在诊断明确后，他开始口服维生素C（mg/天）治疗，数天后皮肤的瘀点和丘疹明显缓解。服用维生素C5天后复查TTE，心包积液未再增加（见视频3）。出院后多次复查TTE结果均为正常。视频3

熟悉却并不简单的维生素C

说起维生素C，想必大家都很熟悉，但它和人体健康的关系却并不简单。维生素C又称抗坏血酸（Ascorbicacid），广泛存在于新鲜的蔬菜和水果中。维生素C具有如下生理功能：?维生素C参与前胶原合成的羟基化作用，与人体胶原合成密切相关。维生素C缺乏导致胶原合成障碍，使结缔组织连接的完整性受损，血管壁脆性增加，出现了一系列坏血病相关的临床症状，如皮下瘀斑、瘀点等出血表现，皮肤皲裂等。本例患者的血性心包积液同样与此相关。?维生素C对红细胞的成熟有一定作用，也能加强铁的吸收及叶酸的代谢，缺乏时可产生营养性贫血。?维生素C促进类固醇代谢，参与合成神经递质。?维生素C是人体一种重要的还原剂，参与人体抗氧化作用，可能与抗衰老、抗肿瘤及增强免疫等作用有关。维生素C缺乏导致的疾病即坏血病，好发于儿童，常见临床表现包括：?出血：全身可有出血点，初时局限于毛囊周围及牙龈等处，以后皮下组织、肌肉、关节、腱鞘等处均可形成血肿或瘀斑。小儿多于下肢发生骨膜下出血，位于骨干部位出现肿胀，表皮无充血，但压痛明显。本例患者出现的血性心包积液在临床上较为罕见。?牙龈炎：牙龈出血、浮肿，以牙龈尖端最为显著，稍加压即有出血，并伴有溃疡或继发感染。严重者可有牙齿松动、脱落。?营养不良：患儿食欲下降、体重不增，常伴有贫血。严重者可有中重度贫血，伴有浮肿，抵抗力弱，易受各种感染。如有创伤，则伤口愈合缓慢，易继发感染及出血。坏血病的诊断主要依靠典型病史、体格检查、辅助检查及对维生素C治疗的反应。血维生素C浓度小于11μmol/L有助于疾病的诊断。日常生活中，可能导致维生素C缺乏的因素包括：酗酒、社会经济水平低下、衰老、饮食偏好（蔬菜和水果摄入少）、牙列不良、胃肠道疾病及精神障碍等，本例患者维生素缺乏的原因囊括了酗酒和水果摄入少两大因素。由于人体不能合成维生素C，且维生素C高度水溶性，无法在人体组织中储存，因此必须每日从食物中摄取。中国营养学会推荐中国成年居民每日维生素C的摄入量（RNI）为mg/d。每日多吃点新鲜水果和蔬菜，达到此目标并非难事。图5富含维生素C的水果和蔬菜

总结

在营养过剩的年代，高血脂、高血糖、肥胖等营养代谢性疾病似乎更受

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