摘要

　　SOAP（TheSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology，产科麻醉与围产医学协会）年开始编写这篇共识，用以指导孕妇急救相关重点信息和操作策略，以提升救援团队对于孕妇的救援能力。该共识强调急救者的培训、行为/沟通策略、潜在的系统错误，以及定期演练测试。共识基于美国心脏病协会年版指南相关内容（theAHAGuidelinesPart12.3，见图1）进行了扩展解读，并对一部分有争议的内容进行讨论。

图1.年AHA心跳骤停孕妇处理流程

　　其中，ACLS=AdvancedCardiacLifeSupport?高级?生命支持??，BLS=?BasicLifeSupport初级生命支持?，CPR=cadiopulmonaryresuscitation心肺复苏，DIC=dissminatedintravascularcoagulopathy?弥散性血管内凝血?，IV/IO=??intravenous/interosseous经静脉/骨髓，MI=??myocardialinfarction心肌梗塞??，ROSC=?Returnofspontaneouscirculation自主循环再现。

方法 　　编写委员会成员由医生和护士组成，包括复苏医学和模拟学的专家。涉及的学科有麻醉、心脏、重症医学、急诊、母婴医学、儿科和产科。孕妇急救中的相关重点及干预要点 　　重要提示：以下干预措施在实际抢救中的先后排序应以抢救现场可获取的资源一致，其中某些干预应尽早实施（如现场有除颤仪，检测患者为可除颤心律，应立即除颤）。1.立即开始BLS并求助 　　为改善孕妇和胎儿预后，应立即开始高质量胸外按压，将除颤仪或AED（automatedexternaldefibrillator，自动体外心脏除颤器）带至现场，开放气道并通气。启动明确有?产科、新生儿团队?参与的急救应答。在心脏骤停孕妇急救模拟演练中，80%的团队未能在第一时间通知新生儿团队。2.胸外按压 　　应严格行不间断、深度为5cm、频率为次/min的胸外按压。行电除颤时按压停顿时间应＜5s，一旦超过将会降低ROSC的可能性。电击后应立即恢复胸外按压，AHA不再推荐除颤后立刻检查患者脉搏。气管插管患者可行持续胸外按压，未插管者按胸外按压次数：人工呼吸次数为30:2进行。基于专家共识，AHA推荐抢救孕龄≥7个月孕妇时胸外按压手在胸骨上的放置位置应比非怀孕者高2-3cm（SectionX,Q.9）。 　　现有的AHA-ACLS指南推荐使用呼出CO2曲线描记来确认插管位置正确，并评估胸外按压的有效性（呼末CO2水平＞10mmHg和/或呼末CO2水平呈上升趋势提示按压有效，并可能预示ROSC）。3.患者体位及LUD 　　子宫增大达到或超过脐水平，则推荐行LUD（leftuterinedisplacement，将子宫向左侧移位）以减少妊娠子宫对下腔静脉的压迫，进而减少对静脉回心血量和心脏射血的影响。然而，妊娠子宫对静脉的压迫可能更早出现。LUD的实施还需根据孕妇个体情况而定，如多胎妊娠、羊水增多或其他提示下腔静脉阻塞风险增加的相关因素存在时，即使孕龄＜20w也需要实施。行胸外按压时使心跳骤停孕妇仰卧位于硬质平面上，同时手动行LUD。LUD的最佳实施方法为，于患者左侧双手向左向上（朝向天花板，方向均相对于患者而言）拉动子宫，若有向下的力，则可能加重对下腔静脉的压迫。如果无法在患者左侧进行操作，可在患者右侧行向左向上的推动，此种方法操作难度较大。将孕妇左倾30°也可达到LUD效果，但会增加胸外按压难度。孕妇心肺复苏模拟演练表明，在复苏初始往往会遗忘行LUD。4.除颤 　　除颤仪或AED应在一旁待命，确认为可除颤心律后立即除颤。除颤对于胎儿来说是安全的，且孕妇的除颤能量与非孕妇相同，并不需要调整。AHA（及其他机构）研究表明，相较于其他手动操作除颤仪，AED不需要抢救人员有心律识别技能，更易实现早期除颤（心跳骤停后3min内进行）。 　　为孕妇行CPR的同时，如果在使用胎儿头皮电极监测胎儿心率，电击前需将其电源断开，如果是体外胎心监护，则应在电击前将相应装置取下，为下一步剖宫产做准备。抢救心跳骤停孕妇，需记住的要点是，胎儿的监护在抢救决策指导上并不是必须的，有可能会分散孕妇CPR和分娩胎儿的注意力。5.气道管理和通气

　　简易的气道管理流程由图２所示。无高级气道管理经验的一线急救者应当采用双手托颌法、放置口咽通气道，并通过皮球面罩通气(bag-maskventilation，BMV)为患者供氧。未插管患者，为减少胸外按压中断时间，AHA指南强调每30次按压给予2个持续时间为1s的-ml通气，通气共耗时2s。有高级气道管理经验的人员，需避免只能采用一种气道管理方法的定式思维（如孕妇只能插管，不能使用喉罩等声门上装置）。尽管孕妇有高误吸风险，相较于预防误吸，氧合和通气应始终放在首位。有证据表明环状软骨压迫在预防误吸方面可能效果并不显著，反而可能妨碍无插管时的通气和插管时的喉镜操作。AHA年指南未推荐抢救孕妇时行环状软骨压迫。

图2.气道管理流程

6.静脉通路 　　建立静脉通路的目的行快速补液和给予抢救药品。大量产科出血时，关键干预措施包括：开放多处粗管径静脉通路、签订输血同意书、液体输注升温装置、肝下手动按压主动脉，及时联系介入科或外科处理。外周通路建立困难时，各机构应给出应急方案，如建立骨髓腔内输注通路或超声引导下外周/中心静脉穿刺。推荐在膈上建立静脉或骨髓通路，以避免下腔静脉压迫带来的不良后果，如增加液体或药物回心时间，甚至是阻碍液体和药物的体内循环。7.复苏及其他药物 　　尽管孕妇较普通人有一系列生理变化，肾上腺素、胺碘酮等一系列药物在心跳骤停孕妇中的使用并无不当。如果判断是局麻药中毒引起的心跳骤停，和非孕妇患者相同，可予脂肪乳剂作为辅助治疗。由于缺乏孕妇相关数据，脂肪乳剂及其他抢救药物的使用剂量与非孕妇相同。除收缩子宫，缩宫素还可使血管扩张，并存在负性肌力作用，因此大剂量（5-10个国际单位）单次给药可能会引起心血管系统的崩塌。8.死亡边缘的剖宫产或手术阴道分娩 　　对CPR无反应的孕妇，现有指南和案例回顾均支持快速分娩胎儿。如不能立即行经阴分娩，则需进行PMCD（perimortemcesareandelivery，孕妇处于死亡边缘的剖宫分娩）以增加孕妇ROSC和胎儿存活的机率。心跳骤停后未出现ROSC的孕妇，应尽快行分娩。复苏团队保持CPR的同时应做PMCD准备，尽量在心跳骤停4分钟内切皮，以争取5分钟内娩出胎儿。行手术下经阴道分娩，还是PMCD，应由产科医生做决策。 　　PMCD带来获益的可能机制：立即解除下腔静脉压迫，增加回心血量和心输出量；降低耗氧需求；改善肺功能。尽管缺乏明确证据，众多案例表明，孕妇在分娩后出现ROSC或血流动力学改善。年的一篇综述纳入91例孕妇心跳骤停案例，54%的孕妇复苏成功出院，87%的案例进行了PMCD。尽管2/3医院密切监控区域，89%案例中的心跳骤停被人第一时间发现，只有7%的孕妇在5分钟内进行分娩。32%的案例中，PMCD对孕妇有利，而在其他行PMCD案例中，未发现危害。该系列研究中，10min内行PMCD的孕妇有好的预后。 　　众多研究分析表明，实现AHA及其他机构提出的5min内分娩难度较大。 　　孕妇心跳骤停5min内分娩对胎儿有最佳结局（当孕期＞24-25w）。尽管有行长时间复苏后孕妇恢复ROSC，母体和胎儿存活的案例，延长低灌注状态会增加母体和胎儿永久性残疾甚至死亡的风险。 　　多数情况下，分娩时间比分娩地点更重要。当孕妇在产房、急诊或ICU出现心跳骤停，并不推荐转运至手术室行分娩术。转运会分散复苏注意力，妨碍行持续高质量胸外按压，延迟分娩时间。该共识推荐在心跳骤停发生地点行PMCD，而不是移至最近的手术间。 　　行PMCD后产妇ROSC，条件允许的话，可转运至最近的手术间（行进一步切口处理等）。如未行PMCD，孕妇已ROSC，考虑到孕妇或胎儿情况随时可能恶化，团队做好立即行剖宫产准备的同时，可将孕妇转至最近的手术间。临床允许的话后续可将孕妇转入ICU治疗。行PMCD时，皮肤的无菌准备并不是必须的，是否行无菌准备视时间是否充裕而定。孕妇急救中重要的行为干预措施1.组织应答团队 　　建议设置紧急呼叫系统，能立即应召包括多部门成员在内的急救团队到达。可在POC（即紧急呼叫按钮或电话旁）和院内电话接线员处应存放处理心跳骤停孕妇的流程单，包括急救团队的成员组成。所有成员应熟知重要工具（如手术刀、脐带夹，产妇和新生儿复苏用品）的放置位置以及到达复苏地点（如产房、急诊、各ICU）的最短路线。2.复苏团队内部成员沟通 　　复苏过程中一项好的指令需清晰简短给出，并明确指定执行人员。周期性的多部门演练可让团队不断学习、实践和改善。CPR过程中每到达一个时间节点，团队领导者或计时/记录人员应简洁回顾心跳骤停孕妇已有诊断、团队已行干预措施，并给出下一步复苏目标和需优先完成的事项。3.任务和角色分配 　　复苏团队中的一些重要角色（如：计时/记录人员、第2名轮替上岗行胸外按压的人员，或行重要干预措施如LUD的成员）和重点干预措施（如：及时除颤、放置背板以及LUD）往往会被忽视。解决方案可以是指定特定成员完成其中特定任务，团队内的每一个成员都对应于特定角色，有明确的任务和责任，在多部门演练时不断实践巩固。4.团队领导者

　　复苏过程中，两个个体（孕妇和胎儿）需要接受来自多个团队（护理人员、产科、新生儿团队、麻醉科等）的协调干预。因此复苏过程中往往需要共同决策，不同团队间的沟通和协调将会严重影响患者预后。复苏团队的领导者不应被困于某项干预操作上，应负责行决策干预、团队间沟通，并定期重新评估复苏目标和结果。团队应当立即准备一份重点任务清单（见表1，可张贴在抢救车上），领导者应安排一名成员在复苏过程中大声读出该清单。

表1.孕妇复苏中的重点任务

寻找孕妇心跳骤停原因

　　AHA将可能导致孕妇心跳骤停的原因归纳为BEAUCHOPS（见图1），以帮助记忆。任何能帮助记忆的方法均可使用。可准备一份如表2所示的诱因清单（可张贴在抢救车上）作为参考资料。一旦发现有心跳骤停高风险的孕妇，应当将其转至能获取良好监护的院内场所。

表2.孕妇心跳骤停可能诱因

　　其中，最可能的原因是：心脏因素、出血和羊水栓塞（AFE）。在出现孕妇心脏骤停时，尤其当伴有出血症状时，不要忘记AFE。

　　H’sandT’s：Hypoxia低氧，Hypovolemia低容量，Hyper/hypokalemia高/低钾血症，Hypo/Hyperthermia低/高体温，Hydrogenions氢离子(Acidosis酸中毒)，Hypoglycemia低血糖；Tensionpneumothorax张力性气胸，Tamponade心包填塞，Toxins毒素，Thromboembolism血栓栓塞，Thrombosis血栓形成(Myocardialinfarction心梗)，Trauma创伤。

复苏后监护 　　AHA提出复苏后需密切监护以防孕妇情况再次恶化。分娩后仍对复苏无反应（无ROSC）的患者，可考虑使用机械循环支持装置（如体外膜肺或体外循环）作为过渡干预措施。行复苏操作和分娩后，病因治疗（如需处理的子宫出血）可帮助患者恢复。复苏成功的患者随之意识也会清醒，需给予镇痛、镇静治疗。行PMCD后需尽快将孕妇转至ICU以进一步监护治疗。 　　多数患者分娩后下腔静脉压迫会立即解除。如分娩后增大的子宫或肥厚的腹壁继续压迫下腔静脉，则需要保持LUD或腹壁侧向移位。未分娩患者即使ROSC，也应保持LUD，以减小子宫压迫腔静脉引发再次心跳骤停的风险。 　　心跳骤停的非妊娠患者建议行低温治疗，以减轻心脏或神经组织损伤。孕期前半程心跳骤停孕妇行低温疗法的报道中，除一例因存在其他多种合并症最终导致死胎的案例外，未有对胎儿副作用的报道。有孕妇行神经外科和心脏手术中的低温疗法报导，但缺乏近足月未分娩孕妇在心脏骤停后采用低温疗法的案例。基于低温治疗在非妊娠患者中的推荐，我们认为心跳骤停孕妇（或PMCD后的产妇）亦能从中获益。但必须承认，这种情况下的母体低温对胎儿的影响很大程度上是未知的。孕妇低温环境下曾有胎儿心动过缓的案例，因此需行连续胎儿电子监护以指导产科决策。有出血和凝血功能障碍的孕妇，需谨慎行低温疗法，因为低温会影响凝血，进一步加重失血。

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