易错题回顾

患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年，持续胸痛8小时收入院。入院时血压为/90mmHg，诊断急性前壁心肌梗死。

1、支持诊断的心电图改变为

A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高

B.V1-V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高

C.Ⅰ、aVL出现肺性P波

D.频发室性早搏

E.三度房室传导阻滞

2、此时最具特征性的实验室改变是

A.血清LDH上升

B.血清GOT上升

C.血清GPT上升

D.血清CK-MB上升

E.血清肌红蛋白下降

3、上述患者出现频发室性早搏，伴短阵室性心动过速，此时最恰当的处理应是

A.静推西地兰

B.口服美西律

C.静脉注射利多卡因

D.口服普鲁卡因胺

E.口服妥卡尼

4、住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音，血压90/60mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜用

A.主动脉内气囊反搏术

B.静注速尿

C.静滴多巴胺

D.静滴多巴酚丁胺

E.皮下注射低分子肝素

5、起病4周后，病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发

A.肺结核

B.尿毒症

C.感染性心内膜炎

D.心肌梗死后综合征

E.肺栓塞

答案

1、B；2、D；3、C；4、B；5、D。

考点

专业综合-心血管系统-冠状动脉粥样硬化性心脏病

解析

本题较为完整地考察了冠心病心肌梗死的症状、体征、检查、诊断、治疗与并发症一系列内容。通过本题，能充分考察考生对冠心病心肌梗死的处治是否具有全局性。

第1题，由于题干已经说明是「急性前壁心肌梗死」，故只需要通过心电图的定位找到对应心脏发病部位即可。

（1）Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高，提示急性下壁心梗，排除A项，排除C项；

（2）Ⅰ、aVL出现肺性P波是右心房扩大的心电图表现；

（3）频发室早（D项）是急性心梗常见心律失常，三度房室传导阻滞（E项）更是急性下壁心梗的常见心律失常表现，但均对诊断急性心梗没有特异性（即其他疾病也可以发生该表现），更不谈是诊断急性前壁心梗。

只有V1-V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高，通过定位V1-V4（前壁的定位）以及异常Q波伴ST段弓背向上抬高（急性心梗的改变）可以较为确定地诊断出急性前壁心梗，故本题选B项。

第2题，患者发病8小时，肌钙蛋白（3小时出现）、肌红蛋白（2小时出现），CK-MD（4小时出现）均可出现升高，并且持续2天以上（最长者cTnT可达14天），如果选项中有均可选择。选项ABC中LDH、GOT、GPT，由于特异性和敏感性远不如肌钙蛋白等，故选项中即使出现也不宜选择。

本题中并无肌钙蛋白选项出现，而E项中肌红蛋白是「下降」，有错误，故不宜选择（肌红蛋白在发病2小时后出现，高峰12小时，持续1-2天；8小时时还未达高峰，不会下降）。故本题应选D项。

第3题，凡遇室性的快速型心律失常，除了室颤要用电除颤以外，其他的都可以首选利多卡因治疗，若没有利多卡因则考虑胺碘酮。

本题中A、D、E项的药物均为I类抗心律失常药，本身可引起心律失常，从而增加急性心梗伴室性心律失常患者的总死亡率，故禁用！

而利多卡因虽也为IB类药物，但本身并不引起心律失常，故可用于心梗伴室性心律失常，故本题选C项。

第4题，急性心梗合并心源性休克，此时通过主动脉内气囊反搏术行辅助循环的同时行介入治疗是最佳的处理方式（如果有条件），可降低心源性休克的病死率，A正确。

在补充血容量后，若患者血压仍低，使用多巴胺或多巴酚丁胺升压是较好的选择，C、D项正确。

心梗患者抗凝治疗亦无禁忌症（出血史、出血倾向或正在出血，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈），急性期用肝素或低分子量肝素是正确的做法，E正确。

患者出现心源性休克，如果使用速尿这样的利尿剂，会加重循环血量的不足，加重病情，绝对禁用！本题选B项。

第5题，本题患者有心梗，有发热，有心包摩擦音（提示心包炎），单侧肺部湿罗音（提示肺炎），这种心梗病史+发热+心包炎+肺炎的组合情况下，首先考虑心肌梗死后综合征。

其他选项中的情况虽然也可以出现，但从一元论的角度来说，首先考虑心肌梗死后综合征更为妥当，故本题选D项。

以上通过对这组A3型题较为全面的解析，相信大家对心肌梗死的一套检查、诊断与治疗有了较深入理解。

在此希望大家在仅剩下的20多天时间里，能够训练一下自己快速找到关键词（题眼）和想首选诊断、治疗方法的能力：

（1）第1题看到前壁心梗，直接想到定位的胸导联（满足V1-V5的选项即可）；

（2）第2题只考虑cTnT、cTnI、肌红蛋白和CK-MB的上升，如果这四个在选项中出现了不止一个，再考虑患者发病的时间与哪个的峰值最接近；

（3）第3题看到室性快速型心律失常首先想到用利多卡因（其次考虑胺碘酮）；

（4）第4题，心梗病史+发热+（心包炎+肺炎）=心肌梗死后综合征。

如果用了上述的快速做题方法，本组5题中有4题均能在几秒钟内得到准确答案，对于各位奋斗在备考第一线的同志来说，是不是一把利器呢？

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