动静脉内瘘手术，老百姓俗称做瘘或者造瘘，是利用外科技术，将肢体浅表的动脉与静脉进行血管吻合，在动脉的高流量、高压力、高流速的血流冲击下，静脉经过一段时间的成熟，血管壁增厚、血管腔增宽，在需要进行血液透析的时候，可以立即穿刺静脉血管，进行血液透析治疗，从而挽救生命；是我们肾友的“生命线”。

在发达国家，由于文化、宣传、理念及医疗等的差异，多数患者在进入透析时使用动静脉内瘘；而我国绝大多数患者是在病情危重，插管紧急透析以后才建立动静脉内瘘，等待内瘘成熟使用以后，才拔除血液透析导管。我们也理解，许多肾友有这样那样的顾虑，觉得做了内瘘，就离血液透析不远了。其实，导致肾衰竭的不是内瘘，而是肾脏疾病本身；两者之间没有任何联系。

那么，我们的肾友为什么需要在未透析前进行动静脉内瘘手术呢？在肾脏疾病发展到什么时候需要建立内瘘呢？且听我细细道来。

1、动静脉内瘘手术后，虽然静脉里有动脉血，但不能马上用，需要一段时间的成熟过程，一般至少需要4周时间，能够坚持到8-12周的成熟时间，血管多会完全发育成熟。糖尿病患者，由于血管条件差等因素影响，能成熟半年会更理想。

2、结合中国血管通路专家共识（第1版），一个理想的成熟动静脉内瘘应该具备以下特征：（1）物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。（2）测定自然血流量超过毫升/分钟，内径大于5毫米，血管距皮肤深度小于6毫米。

3、动静脉内瘘如果发育没有成熟，在未成熟的情况下穿刺血管，可能会发生渗血、血肿等并发症，对后期的内瘘血管造成一定的影响。

4、动静脉内瘘手术存在一定的失败率，其失败因素与年龄、糖尿病、反复静脉穿刺、高血压等因素导致的血管硬化、静脉较细、血管直径、手术部位、手术操作问题、局部压迫、过度脱水、低血压、低血糖、感染、高凝状态等因素有关。国外有研究显示：术前检查流入动脉内径1.5mm的患者，动静脉内瘘术后12周其通畅率为83%；而术前检查流入动脉内径1.5mm的患者，动静脉内瘘术后12周其通畅率仅为36%；当内瘘不通畅的情况下，需要重新建立内瘘。在未透析时提前建立内瘘，即使第一次手术后内瘘不通畅，还有时间进行第二次手术，为后续的血管成熟创造条件。

5、自体动静脉内瘘存在一定的“不成熟率”。在临床工作中，由于各种因素的影响，部分患者行动静脉内瘘手术后，血管内无血栓形成，也能听到杂音；但经过一段时间的发育，血管仍然不能达到成熟标准。国外有文献报道高达50%的自体内瘘无法成熟。根据专家共识的意见，如果自体动静脉内瘘建立12周后尚未发育成熟，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。我们就要诊断动静脉内瘘成熟不良。针对血管条件差的患者，一般应当在内瘘手术后6周内就开始评估动静脉内瘘的成熟情况。有问题就要及时寻找原因，及时干预治疗。

6、部分血管条件差的患者在首次内瘘手术后，经过至少6周的时间发育，即使未能成熟，但由于此时的动静脉血管内径及压力与首次手术时的血管条件相比有所改善，在二次手术的时候，其手术即时成功率会有所提高，术后成熟的几率也有所增加。因此，在未透析前早期建立内瘘，可以有更多的时间来处理内瘘成熟不良。

7、部分患者内瘘手术伤口愈合拆线后，因为突发的低血压、低血糖、发热、低血容量等因素影响导致内瘘血栓形成，可以在原位置稍高的位置重新建立内瘘。此时，手术的的动脉及静脉条件也比首次内瘘手术时的血管条件改善。经过重新血管吻合后，即可恢复内瘘血管的正常功能。如果病情需要透析治疗，可以由有经验的医生与护士判断血管成熟度，酌情穿刺血管进行透析，避免深静脉穿刺置管。

8、部分肥胖的患者，由于皮下脂肪较厚，进行动静脉内瘘手术后，血管虽然发育良好，但血管距离皮肤深度大于6毫米，不利于透析穿刺使用。此时，就需要进行内瘘血管浅置手术或者抽脂手术使内瘘血管表浅化。专家建议内瘘浅置手术后2周左右才能进行穿刺透析。因此，在透析前提前行内瘘手术，为后续的干预治疗保证了充分的时间。

9、临床工作中，部分肾病患者在CKD4期时的血管条件、肢体肿胀情况、贫血状况及心脏功能要优于CKD5期时的身体状况，此时建立内瘘，失败率要低一些。

10、作为血液透析一般有三种常用的血管通路形式。即动静脉内瘘（包括自体血管动静脉内瘘和人工血管移植内瘘）、血液透析导管、动脉直接穿刺。如果在需要透析的时候没有动静脉内瘘，就只有进行血液透析导管置入术或者动脉穿刺。

动脉直穿由于存在血流量不能保证、穿刺处疼痛、继发血管瘤、继发感染等并发症，已经逐渐被淘汰了。因此，此时就只有选择血液透析导管置入术。

血液透析导管置入术可以选择颈部及腹股沟部位进行，各有优缺点。需要由手术医生根据患者年龄、体位、病情变化及患者需求等因素综合判定后决定置管部位。

但两者都存在置管不成功、血栓形成、继发感染等并发症可能，颈部置管还可能存在气胸、血胸、心包填塞、心脏纣停等严重并发症。如果长期留置血液透析导管尤其是临时导管，还可能导致各种深部静脉狭窄、闭塞等严重并发症，导致后期没有血管通路维持透析，威胁生命。

11、血液透析导管与自体动静脉内瘘比较，首选自体动静脉内瘘。因为其具有使用时间长、生活质量高、感染率低、严重并发症少等优点。

12、血液透析导管与自体动静脉内瘘比较，其医疗花费也高些。除了首次置管的费用外，在每次透析结束后需要使用无菌敷贴、肝素溶液、肝素帽等无菌物品对导管进行护理，增加您的花费。

导管护理（1）

导管护理（2）

13、当您需要长期透析而没有可用的动静脉内瘘的时候，建议留置隧道式带涤纶套导管（俗称长期导管），其价格虽然高些，但由于材质及结构等特点，对血管的损伤要小些，后期并发症的发生率低些；避免长期留置非隧道式不带涤纶套导管（俗称临时导管）。同时，尽快建立内瘘，待其成熟后，尽早拔除导管。

14、建立动静脉内瘘的手术时机目前有争议。结合美国NKF-K/DOQI血管通路指南标准及中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）的意见，建议制作内瘘的时机如下：

14.1处于慢性肾脏疾病分期4期的患者应接受各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，并根据肾脏专家的意见，制定终末期肾病患者最合适的治疗方案，包括血透、腹透、肾移植等。必要时建立永久性透析通路。

14.2根据病情进展，预计在半年内需要血液透析的患者。

14.3非糖尿病患者血肌酐umol/L，糖尿病患者血肌酐umol/L；不论有无症状。

14.4如果自身内瘘血管条件不理想或者不想建立自体动静脉内瘘的患者，可以建立人工血管移植内瘘，其建立时间应当在开始血液透析前3-6周。

14.5尿毒症症状明显、支持治疗难以控制的慢性肾衰竭患者，应该尽早实施动静脉内瘘手术，残余肾功能不作为必须的界定指标。

15、部分患者因为血管条件差，需要建立人工血管移植内瘘，一般有以下部位可以选择，如双上肢肘窝、上臂、腋窝的“u”形血管移植，其他少见部位有胸壁、双下肢、颈部等。在这些部位中，肘窝人工血管移植内瘘的手术中选择的动脉、静脉种类余地大些。按照中国血管通路专家共识的建议：人工血管移植内瘘选择的吻合动静脉内径至少为3毫米。根据我们的经验，极少数上肢肘窝处动脉、静脉内径不达标的患者可以经过血管通路医生评估后，先在上肢前臂中段或者近肘窝部建立自体血管内瘘，让上肢自体的动脉、静脉发育一段时间后，两者的内径一般都会增加。此时，再二次进行人工血管移植内瘘，为一侧肢体建立人工血管移植内瘘提供更多机会，延长一侧肢体提供人工血管移植动静脉内瘘使用的时间。虽然多了一次手术切口，但更多了一次成功的可能。

16、自体动静脉内瘘手术后，即使您病情稳定，不需要透析，也没有关系。内瘘对您的日常生活不会造成太大的影响。而且，内瘘发育时间越长，血管的成熟度会更好。

总之，动静脉内瘘手术不同于其他外科手术，手术吻合成功血管，只是“万里长征”的第一步，后期的功能锻炼、使用维护、定期监测也很重要。需要医生、护士、患者、家属的共同细心维护。作为肾友的您，需要在透析前迈出坚定的“第一步”，给血管通路医生一个机会，就是给自己一个机会。尤其是血管条件差的疑难通路患者，更需要进一步的尝试、努力。

NOTRY

NOCHANCE

NOCHANGE

不尝试

永无机会

永无改变

注：部分文字引自中国血液透析用血管通路专家共识（第1版），叶朝阳教授著《血液透析血管通路技术与临床应用》，王玉柱教授著《血液净化通路》，叶有新教授著《血液透析血管径路的建立与维护新进展》，郁正亚谭正力教授著《透析用血管通路建立手册》。本文不作为商业用途。

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