『推荐理由』本患者犯罪血管为“生命血管”LAD近段，介入治疗的成功和术后强化药物治疗对患者预后起着关键作用；LAD和RCA远段为临界病变，有通过强化药物治疗能够稳定或者消退的可能。同时合并糖尿病、CKD、串联支架等多种危险因素，血小板高反应性比例高，血栓风险高，需要强化抗血小板治疗。冠脉介入治疗术后出现胸闷、呼吸困难首先需要考虑支架血栓、心包填塞和肺栓塞等严重威胁生命的疾病，但同时要考虑合并用药的非治疗作用。通过连续心电图，结合敏感的血液学指标我们对上述严重并发症均予以排除，从而继续维持阿司匹林及替格瑞洛的双联抗血小板治疗。病史资料

基本信息：男性，57岁，65公斤。

就诊时间：年11月。

患者主诉：因“阵发性胸闷15天”入院。

现病史：入院前15天活动后出现胸闷、憋气，休息1-2分钟可自行缓解，药物治疗不佳，冠脉CTA提示LAD及LCX多发混合性斑块，管腔中至重度狭窄。

危险因素：高血压病8年，糖尿病10年，慢性肾脏病1年，吸烟史40年。

实验室检查：2.2ng/mL，Scr.7μmol/L，hs-CRP7.65mg/L，K+4.1mmol/L，WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。，

入院心电图：窦性心律，V1-V2导联呈QS型。

心脏彩色超声诊断报告：静息状态下未见明显室壁运动异常，左室舒张功能减低。

初步诊断

病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛。2、高血压病3级，极高危型。3、2型糖尿病。4、高脂血症。5、慢性肾脏病。

危险评估：多重危险因素，症状典型，药物控制不理想，TIMI评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）阿托伐他汀钙20mgpoqd；4）福辛普利钠10mgpoqd；5）单硝酸异山梨酯缓释片60mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：年11月（就诊后第一天）。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：前降支中段弥漫长病变，最重95%，远段局限性狭窄70%；回旋支管径细小，远端闭塞，钝缘支近段70％～80%狭窄。

造影结果（二）：右冠远段后三叉前60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：左主干斑块，前降支中段弥漫长病变，最重95%，远段局限性狭窄70%，远端血流TIMI2级；回旋支管径细小，远端闭塞，钝缘支近段70-80%狭窄；右冠远段后三叉前60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对前降支做介入治疗。

手术过程

手术时间：年11月（就诊后第一天）上午9点40分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：6FEBU至LCA，Runthrough导丝至前降支远端，Apex球囊2.0×12mm扩张，植入Resolute3.0×30mm支架。

手术过程（二）：复查造影提示支架近端，前降支开口狭窄80%。

手术过程（三）：支架近段串联Resolute3.0×18mm支架扩张。

手术过程（四）：串联支架内以Quantum3.0×15mm球囊高压扩张，复查造影无残余狭窄。

手术总结：术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgst更改为替格瑞洛90mgbid；福辛普利钠10mgqd；阿托伐他汀钙20mgqd；单硝酸异山梨酯60mgqd。患者为弥漫病变，串联支架，而且支架植入部位为前降支开口，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

术后第一天晚上：患者出院后当天晚上在驻地诉胸闷、气短，伴有大汗，持续半小时以上，急诊科就诊：生命体征平稳，症状稍有减轻，行系列检查并留院动态观察病情。

术后第二天：连续观察心电图，患者症状平稳，第二日早晨自动离院，一月后肺功能检查未见明显异常。

病例总结

病变特点：患者中年男性，有多个冠心病危险因素，典型心绞痛症状，药物治疗效果不佳；冠脉造影显示LAD近段弥漫长病变，最重处达95%，远段局限性70%狭窄；LCX闭塞，但是管径偏细；中央支较粗大，管腔不规则；RCA远段局限性狭窄70%。结合临床及冠脉造影资料，LAD为犯罪血管，近段严重狭窄需要进行再血管化治疗；LCX再血管化的获益较小，故放弃；LAD和RCA远段为临界病变，有通过强化药物治疗能够稳定或者消退的可能，而且我们发表在ClinicalCardiology的一项单中心的回顾研究显示追求一味完全血管化可能并不能获益最大化，总之，我们需要结合临床及造影结果针对不同病变采取不同的治疗措施。

用药经验：1）患者犯罪血管为“生命血管”，犯罪病变为前降支近段，介入治疗的成功和术后强化药物治疗对患者的预后起着关键作用，使得阿司匹林联合替格瑞洛成为最佳选择。2）患者不同冠脉的病变不一致，而且合并多种危险因素，研究显示串联支架，合并糖尿病或者CKD等此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。3）患者仍有两处临界病变未处理，有研究显示非干预病变发生不良事件率不低于干预病变，强化抗血小板治疗可能能够起到更好的治疗作用。

鉴别诊断：冠脉介入治疗术后出现胸闷、呼吸困难首先需要考虑支架血栓、心包填塞和肺栓塞等严重威胁生命的疾病，但同时要考虑合并用药的非治疗作用。正确的评估患者的病情非常重要，患者病情的逐渐稳定为各项辅助检查创造了前提条件。通过连续心电图，结合敏感的血液学指标我们对上述严重并发症均予以排除，从而继续维持阿司匹林及替格瑞洛的双联抗血小板治疗，而且患者随访过程中未在出现类似表现，无明显心肌缺血表现。

个人体会：1）严格把握药物的适应症是应用的前提；2）需要对药物的作用机制及副作用有全面的认识；3）高危和高血栓风险的患者需要强化抗血小板治疗；4）合理的评估用药过程中患者的病情变化，做到严重并发症不遗漏，不扩大不必要的检查。

医师介绍

李全，医学博士，毕业于北医院，现为首都医科医院心内科三病房副主任医师。主要从事心血管疾病的诊断及药物治疗和冠心病的介入治疗。参与科内多项科研课题，在国内外发表论文10余篇，其中第一作者SCI论文2篇，核心期刊文章8篇，1篇SCI摘要应邀将在年韩国首尔TCTAP会议论文交流。

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