导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr.Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之心力衰竭-右心衰（heartfailure-rightventricularheartfailure，EM-2）。右心衰常见原因？急性和慢性右心衰常见临床症状/体征/实验室检查？右心衰心电图和超声？如何使用利尿剂/血管活性药/升压药/正性肌力药（一览表）？机械循环支持装置？心脏移植指征？

临床决策思维导图（MDMA）：

右心衰竭常用药物（表）

常见问题和解答（QA）：

1.导致右室心力衰竭的常见原因有哪些？

a)急性右心衰竭：

i.急性肺栓塞（见EM）

ii.急性呼吸窘迫综合征

iii.右室心梗（见EM-1和2）

iv.心包填塞（见EM-8）

b)慢性右心衰竭

i.左心衰竭

ii.心瓣膜病

iii.肺动脉高压

iv.先心病

v.心肌病

vi.限制性心包炎（D-1）

2.导致右心衰竭的最常见原因是什么？

a)左心室衰竭

3.心衰患者出现右室衰竭的危险因素有哪些？

a)肺动脉压高

b)左心房高压

c)左室射血分数低

d)冠心病

e)男性

f)肥胖

g)肺病

h)睡眠紊乱

i)糖尿病

4.肺动脉高压是如何分类的？

a)第一类：原发性肺动脉高压

b)第二类：左心衰竭

c)第三类：慢性肺病或缺氧

d)第四类：慢性肺栓塞

e)第五类：其它

5.为什么急性右心衰会导致左心功能下降（见图）？

a)急性右心扩张导致室间隔向左移

b)左室充盈慢性受限

c)左室输出量下降

6.右室心衰常见症状有哪些？

a)急性右心衰：

i.呼吸困难

ii.大汗

iii.烦躁

iv.紫绀

b)慢性右心衰：

i.劳力性呼吸困难

ii.疲劳

iii.心前区/右上腹不适

iv.腹部膨胀

v.厌食

7.右室心衰常见体征有哪些？

a)急性右心衰：

i.血压低

ii.心率快

iii.紫绀

iv.颈静脉怒张（与死亡率和住院风险相关）

v.三尖瓣返流杂音

b)慢性右心衰：

i.下肢浮肿

ii.腹水征

iii.肝肿大

iv.P2心音增强

v.Kussmaul征

vi.肝颈回流征（HJR）

8.如何测量颈静脉怒张程度？

a)上身45度

b)以胸骨角为参照点

c)颈静脉最高点到胸骨角度垂直距离

9.颈静脉怒张的定义是什么？

a)=3cm

10.什么是Kussmaul征？

a)吸气时颈静脉怒张增加

11.导致Kussmaul征常见原因有哪些？

a)缩窄性心包炎

b)限制性心肌病

c)右室心梗

d)右室心衰

e)严重肺栓塞

f)严重肺动脉高压

12.如何检查肝颈回流征？

a)上身45度

b)自然呼吸

c)轻度持续按压右上腹

d)颈静脉充盈超过3cm

13.疑似右心衰患者首诊时要做哪些实验室检查？

a)全血细胞计数

b)电解质

c)肾功能

d)肝功能

e)肌钙蛋白

14.右室心衰常见心电图表现有哪些？

a)右室劳损

i.右室胸前导联（V1-V3）ST段降低和/或T波倒置

ii.下壁导联（II，III，aVF）ST段降低和/或T波倒置

b)右室肥厚

i.电轴右偏

ii.V1导联R波正向高7mm或R/S比值1

iii.V5或V6导联S波负向深度7mm或R/S比值1

15.右室心衰临床诊断标准是什么？

a)右心衰临床表现和体征

b)中心静脉压升高（10mmHg）

c)右室功能不良

16.右室心衰诊断金标准是什么？

a)右室充盈压升高

b)伴或不伴右心博出量下降

17.诊断右室衰竭的首选方法是什么？

a)心动超声（有条件要做床旁急诊超声）

18.右室衰竭患者心动超声有哪些异常？

a)右室增大

b)右室收缩功能下降

c)右房增大

d)下腔静脉增宽，随呼吸变化不大

e)三尖瓣返流

19.诊断右室衰竭最可靠方法是什么？

a)右室心导管检查

20.右心衰患者给氧指征是什么？

a)末梢氧饱和度90%

21.右心衰患者如何限制钠（盐）食入量？

a)每天2-3克

22.右心衰患者如何限制饮水量？

a)每天1.5-2.0升

23.右心衰患者主要治疗方法是什么？

a)利尿

b)尤其是由左心衰导致的右心衰

24.提示容量超负荷的临床体征有哪3个？

a)肺淤血

b)末梢水肿

c)颈静脉怒张

25.心衰患者首选利尿药是什么？

a)速尿（furosemide）

26.急性心衰时如何使用利尿剂？

a)如没有在用利尿剂：

i.首选速尿

ii.20-40mg，静脉

iii.如2小时没反应，可加倍

iv.最大单剂量为-mg

b)如在服用利尿剂：

i.每天总剂量：口服每天剂量的1-2.5倍

ii.每天次数：1-2次

27.使用静脉利尿剂时要监测哪些指标？

a)电解质（钾和镁）：每天一次

b)肾功能

c)生命体征，包括床旁超声测量下腔静脉

28.如何将静脉利尿剂换成口服的？

a)开始服用静脉剂量的1-2倍

29.急性心衰患者对静脉利尿剂无效时如何处理？

a)血滤

b)血透

30.慢性心衰时如何使用利尿剂？

a)首选速尿

b)从每天20-40mg开始

c)根据利尿效果调整剂量

d)首先考虑增加单剂剂量，而不是增加次数

e)如增加单剂剂量无效，再增加次数

31.哪些右心衰患者要避免过度利尿（因为他们需要一定的前负荷）？

a)肺栓塞

b)右室梗塞

c)心包填塞

d)肺动脉高压患者

e)三尖瓣狭窄患者

32.右心衰患者对利尿治疗效果不佳，且没有低血压应如何处理？

a)非选择性血管活性剂（降低肺血管和周围血管阻力）

i.静脉硝酸甘油

ii.静脉硝普钠

b)选择性血管活性剂（降低肺血管阻力）

i.吸入一氧化氮

ii.吸入或静脉依列前醇（epoprostenol）

33.右心衰伴明显液体高负荷和低血压患者如何处理？

a)继续利尿

b)同时给升压药

i.肾上腺素

ii.去甲肾上腺素

iii.多巴胺

34.右心衰伴射血分数低下和血压低患者应如何处理？

a)使用正性肌力药

b)米力农（milrinone）

c)多巴酚丁胺

35.地高辛在右心衰患者治疗中有效吗？

a)没有证据

36.右室心衰患者机械循环支持的指征是什么？

a)对所有保守疗法无效

37.右室心衰患者机械循环支持方法有哪些？

a)单纯右室衰竭：

i.经皮右室支持装置（RVAD）

ii.植入式右室支持装置（RVAD）

iii.ECMO

b)肺原性：

i.ECMO

c)伴左室衰竭：

i.左室支持装置（LVAD）

ii.双室支持装置（BiVAD）

iii.ECMO

iv.全人工心脏

38.心衰患者要小心使用哪些常见药物？

a)非激素类抗炎药（NSAIDS）

i.肾损伤

ii.增加血钾

iii.降低血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂效应

iv.降低利尿药效果

b)钙拮抗剂

i.降低心功能

ii.如必须使用，可用氨氯地平

c)增加血钾药物

i.血管紧张素转换酶抑制剂

ii.血管紧张素受体拮抗剂

iii.醛固酮受体拮抗剂

d)磺胺类药物

i.肾损伤

ii.增高血钾

e)降糖药

i.噻唑烷二酮类：水潴留

ii.二甲双瓜：乳酸血症

39.右心衰竭患者心脏移植指征有哪些？

a)慢性心衰

b)保守和机械支持疗法无效

c)没有下列情况：

i.恶病质

ii.肝硬化

iii.慢性肾病

iv.手术禁忌症

参考文献：

美国心脏学会（）：EvaluationandManagementofRight-SidedHeartFailure:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation。Circulation.;:e–e