陈琳

医院神经科主任医师教授

擅长：周围神经病、神经肌肉病

维生素B12（VitB12）缺乏在临床上并不少见，且发生率随年龄增长而增加，有统计数据报告在老年人群中VitB12缺乏的患病率为12%。VitB12缺乏除了可引起巨幼红细胞贫血外，还容易造成神经损害。及时的诊断和补充VitB12治疗，可阻止病情进展，使病情得到缓解；反之，随着病程延长、神经损害加重，即或补充VitB12也难以治愈。

VitB12缺乏导致的脊髓病多在不知不觉中开始，症状较轻时容易被忽略，如果没有及时发现和治疗，病情在数周～数月内逐渐加重。常见症状是下肢麻木和走路不稳，患者形容自己下肢感觉迟钝，脚上像穿着厚袜子的感觉，严重时穿的拖鞋容易掉，而自己感觉不到，有人笑谈：早上竟然发现自己的鞋子不在地上而在裹在被子里，原因是晚上睡觉时没有感觉到自己的鞋子没有脱掉。患者发现自己坐着或躺着的时候两腿有劲儿，但站起来走路却不听使唤，脚像踩在地毯上或踩棉花上，乏力，发僵，走路不稳，黑天走路更加困难。没有明显头晕或眩晕的感觉。此外，有些患者还有排尿急和憋不住尿。医生检查病人的上肢和下肢的肌力正常，但走路不稳，步基宽（为保持平衡，两脚分开间距大），不能走直线，双足并齐闭目站立不稳。下肢感觉迟钝，双脚对针尖触碰的感觉变钝，不能感知足趾位置的变化。叩击膝腱反射和跟腱反射活跃，病理征阳性。脊髓核磁共振可发现异常T2高信号，尤其是颈段脊髓双侧后索明显。临床诊断为脊髓亚急性联合变性，有些病人同时伴有不同程度的周围神经病，表现手足麻木感明显，跟腱反射减低，神经传导速度检测异常。

对于临床上表现为脊髓亚急性联合变性的病人，在查找疾病原因方面医生会侧重了解病人的饮食情况和有无胃肠道疾病。对怀疑可能有VitB12缺乏的患者，可以直接检测血清VitB12水平，如果血清VitB12低于正常，则可以诊断VitB12缺乏。此外，VitB12缺乏常常同时并发大细胞性贫血，即全血细胞分析具有红细胞容积大，单个红细胞内血红蛋白含量高的特点。VitB12缺乏影响同型半胱氨酸、甲基丙二酸的代谢，导致血清同型半胱氨酸、甲基丙二酸升高，这两项化验可以作为VitB12缺乏的间接诊断指标。少数临床怀疑VitB12缺乏的病人，虽然血清VitB12尚在正常偏低水平，但同型半胱氨酸、甲基丙二酸升高，也提示VitB12不足；可以补充VitB12治疗观察，如果疗效明显，则可以诊断VitB12缺乏。反过来，如果发现大细胞性贫血、血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高，尽管患者可能尚无明显神经病的症状，也应当注意检测有无VitB12缺乏的可能。叶酸缺乏者可出现VitB12缺乏，并伴有同型半胱氨酸增高，因而，对VitB12水平降低或同型半胱氨酸增高者，应检测叶酸水平。对于有VitB12缺乏和大细胞性贫血的病人，建议检测血清抗内因子抗体，如果抗体阳性，则需要进行消化专科检查。

VitB12是一种化学结构复杂的维生素，人体自身不能合成，需要从食物中摄取，主要来源是动物蛋白。食物中的VitB12在胃酸和肠道分泌的内因子的协助下消化吸收，经血液运输进入细胞以后，VitB12转化为腺苷钴胺和甲钴胺，发挥辅助细胞代谢的作用。部分VitB12会存储在肝脏中备用。

健康人从日常食物中可以摄取VitB～15μg/天，能够满足人体对维生素B12（2～5μg/天）的需求，不需要额外补充。在下列情况下容易发生VitB12缺乏：。

1)食入的VitB12不足：由于维生素B12主要存在于动物食品中，所以长期素食、酗酒、各种原因导致的进食过少、较长时间禁食的人可能导致维生素B12的来源不足，当肝脏内储备的VitB12被消耗殆尽，就会引发VitB12缺乏性疾病。

2)VitB12吸收不良：一些胃肠道疾病，包括胃酸缺乏；内因子缺乏；胃切除手术；萎缩性胃炎；慢性胃肠道病变；慢性腹泻等，使经口食入的VitB12不能充分吸收，造成体内VitB12不足。

3)抗内因子抗体：由于自身免疫异常，机体产生抗内因子抗体，造成胃黏膜破坏，导致内因子缺乏，严重影响VitB12的吸收。

4)一些药物会影响维生素B12吸收和利用，包括常用的抑制胃酸的药、二甲双胍、多巴胺，等。

5)先天遗传性VitB12转运、分解、利用障碍：属于罕见病，通常在新生儿和儿童发病。

对已经出现神经损害表现的病人，建议首选肌肉注射VitB12或甲钴胺-μg，每天1次，连续1～2周；之后可改为-μg，每周1次，连续数周。多数病人经过强化补充VitB12后，神经损害可以逐渐恢复，部分病程长且病情严重的患者不能完全恢复，待病情稳定好转后，可改为口服甲钴胺μg，3次/天。但对于慢性胃肠疾病或抗内因子抗体阳性导致口服维生素B12吸收障碍的病人，需要依赖肌肉注射，可以维持肌肉注射VitB12或甲钴胺ug，每月1次。由于VitB12水平低下常与叶酸水平低下并存，故应同时补充叶酸，胃肠吸收不良或禁食的病人，还应当补充其他维生素。

对于有VitB12缺乏危险因素的人，建议经常补充VitB12，避免因VitB12缺乏导致的神经损害。长时间素食、进食量过少、较长时间禁食、酗酒、胃肠手术、慢性消化道疾病等导致营养吸收不良者，建议口服甲钴胺或肌肉注射VitB12或甲钴胺，同时还应当补充叶酸、复合维生素B。由于一些药物会影响VitB12的吸收和代谢，比如二甲双胍、左旋多巴、抑酸药、甲氨蝶呤、秋水仙碱等，建议长期服用这些药物的人适量补充VitB12或甲钴胺。

年8月