心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引起，二者发生机制不同。左心衰时呼吸困难更为严重。左心衰竭引起呼吸困难的主要原因包括：①肺淤血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力增高，导致反射性呼吸中枢兴奋性增高。右心衰竭严重时，也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，主要原因为体循环淤血所致。

临床表现及护理

左心衰竭引起的呼吸困难多见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心瓣膜病、心肌炎及心肌病等。特点是活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，典型者表现为端坐呼吸。急性左心衰竭多在夜间睡眠中发生，或称夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”。其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡通气减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血程度加重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。

右心衰竭引起的呼吸困难临床上主要见于慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎、心包积液等。主要原因是体循环淤血所致。其发生机制为：①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水。使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。

辅助检查

（1）血常规、尿常规、肾功能、电解质、血气分析。

（2）胸部X线。

（3）血糖、尿酮体及二氧化碳结合力。

（4）心电图。

（5）胸部CT或头颅CT检查。

（6）纤维支气管镜检查。

（7）肺血管造影及肺放射性核素扫描。

护理评估

（1）病史评估

询问呼吸困难发生的时间和特点，评估呼吸困难的类型，了解引起呼吸困难的体力活动类型，有无咳嗽、咳痰等伴随症状，咳嗽特点，痰液的性状和量。既往有无类似发作，有无其他疾病。

（2）身心状况

包括生命体征及意识状况，特别是呼吸的频率、节律及深度；皮肤黏膜有无水肿、发绀；颈静脉充盈程度；体位、营养状况等。注意有无三凹征及哮鸣音。心脏检查注意心率、心律、心音的改变，有无奔马律。注意观察患者面色及表情，评估患者是否有恐惧或焦虑心理。

（3）辅助检查

无创血氧饱和度监测可动态评估患者缺氧程度；血气分析能更准确评估缺氧程度及酸碱平衡状况；胸部X线检查有利于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。

护理措施

（1）嘱患者停止活动，卧床休息，协助患者取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全。

（2）保持呼吸道通畅。穿宽松衣服，协助患者保持舒适体位，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量，急性肺水肿时湿化瓶内加入适量乙醇。

（3）保持环境安静，定时通风，保持室内空气新鲜，但要防止患者着凉。

（4）遵医嘱及时给予药物治疗并注意观察药物疗效及副作用。

（5）密切观察病情变化，评估呼吸困难、缺氧的程度及其改善情况。

（6）做好患者及家属的安抚工作，以消除其紧张心理。

（7）与患者及家属一起制定活动目标和计划，循序渐进增加活动量，逐步提高患者的活动耐力。

（8）患者卧床期间加强基础护理及生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动，定时翻身、按摩、拍背，防止下肢静脉血栓形成、压疮及肺部感染等并发症。

（9）做好健康宣传教育，使患者了解自己的病情及应对措施，积极配合治疗及护理。

来源：丁淑贞，姜秋红主编.心血管内科临床护理[M].北京：中国协和医科大学出版社，.

血管与腔内血管外科杂志》

.09.06

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