中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,心房颤动防治专家工作委员会,左心耳封堵工作委员会.左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（）[J].中华心律失常学杂志,,23(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.

八左心耳干预的并发症及处理1．经皮左心耳封堵并发症及处理对于有抗凝治疗禁忌证的房颤患者，经皮左心耳封堵是有效预防血栓栓塞的治疗方法。经过多年来的实践，其并发症发生率已经从早期的8%~9%逐渐降低到2%~3%[77,86,87,88]。欧洲和美国上市后临床注册研究并发症的发生率分别是EWOLUTION报道的2.7%[77]、POST-FDA报道的1.44%[56]。主要围术期并发症包括心包积液/心脏压塞、封堵相关脑卒中（气体栓塞、脑出血）、封堵器脱落栓塞、封堵器血栓形成、残余漏、出血、血管穿刺并发症等。基于PROTECTAF、PREVAIL、CAP、CAP2、EWOLUTION、POST-FDA等欧洲注册研究的荟萃分析结果表明，心脏压塞的概率为1.68%，心脏压塞的患者中29%需要外科干预；其次是封堵器脱落栓塞，发生率约为0.25%；手术相关死亡率相对较低，仅为0.06%[56,77,87,89,90,91,92]。造成死亡的原因包括术中麻醉诱发充血性心力衰竭[71]、封堵器脱落后回撤造成髂动脉破裂引起失血性休克[71]、封堵器脱落栓塞引起左心室流出道急性闭塞[93]。现将围术期主要并发症及其处理分述如下。（1）心包积液/心脏压塞：心包积液及心脏压塞是经皮左心耳封堵术最常见的并发症，总发生率在4.1%（0~6.7%）[40,71,72,86,87,89,93,94,95,96,97]。绝大多数有血流动力学变化的心包积液/心脏压塞均发生在术后24h内，但也有极个别患者可出现延迟心脏压塞，甚至发生在术后2周至1个月[72]。发生心包积液/心脏压塞的常见原因是导丝/鞘管操作不当、封堵器多次调整部位、封堵器在左心耳内放置过深和房间隔穿刺不当等。心肌穿孔的紧急治疗措施包括经皮心包穿刺引流和输血，以及心外科手术治疗。最重要的抢救措施是立即在X线透视与造影剂指导下行心包穿刺引流术。PROTECTAF和CAP研究指出通过这一措施，绝大多数心脏压塞的患者（76.5%）可以避免开胸手术；即使开胸手术不可避免，也可以为过渡到开胸手术争取时间[89]。不过，能及时提供单釆红细胞和必要的心外科支持，对于心包积液/心脏压塞的治疗仍然至关重要。目前，尚有利用房间隔封堵器堵闭左心耳较大心肌穿孔的个例报道，建议当心肌穿孔时，在导管回撤前保持导管在心包腔间隙内，改用房间隔封堵器封闭穿孔部位，再应用原先的左心耳封堵器正确封堵左心耳即可[98]。此外，术前通过TEE、CT或MRI评价左心耳形态，选择合适的封堵器，并在房间隔穿刺过程中选择多体位透视，术中应用TEE或ICE实时监测[99,]，应用猪尾导管减少鞘管头端造成左心耳穿孔的风险，验证封堵器稳定性时使用造影剂显示左心耳，避免多次不恰当地调整封堵器位置，及谨慎操作均能有效预防心包积液/心脏压塞的发生，所有患者术后常规复查超声心动图是必须的[]。总体而言，无论是心包穿刺还是外科修补，患者的临床预后均较好，并无长期致残或死亡的发生，但住院平均天数可能因此被延长6d。（2）封堵相关脑卒中：是经皮左心耳封堵治疗的一类严重并发症，封堵相关脑栓塞和脑出血的总发生率为0.6%（0~2.2%）[86,87,89,93]，导致脑栓塞的原因可以是气体栓塞或血栓脱落等。PROTECAF研究共报道了5例脑卒中患者（0.9%），其中3例为气体栓塞，术中通过X线透视和超声心动图明确发现气体进入左侧循环系统。尽管剩余的2例原因不明，但仍高度怀疑是气体栓塞所致[89]。气体栓塞为急性并发症，多发生在手术当天或术后48h内。随着手术经验的逐渐积累，空气栓塞发生率已显著下降，可借心电监测时ST段抬高予以评估、救治。对于术中鞘管的连接，空气排除的确认以及需要术中进行的封堵器组装或冲洗环节，需要术者与助手反复确认。此外，术前禁食会造成脱水，引起左心房压降低，极易诱发术中气体栓塞。所以，在展开封堵器前，应常规使用生理盐水加压补液，增加患者的左心房压在10mmHg（1mmHg=0.kPa）以上[]。（3）封堵器脱落栓塞：WATCHMAN封堵器整体脱落率0.2%~0.4%，ACP封堵器整体脱落率1%，Ultraseal封堵器脱落率0.8%，LAmbre封堵器也有脱落的案例报道[40,72,86,87,89,93,94,97,,,]。总体来讲脱落的封堵器会进入主动脉，少数封堵器可能会卡在二尖瓣、左心室肌小梁、主动脉瓣。WATCHMAN封堵器主要脱落位置为左心房和主动脉，ACP封堵器主要脱落位置为左心室。盘式封堵器因为其封堵器面积大，很难通过主动脉瓣，所以开胸手术取出的比例明显多于塞式封堵器。脱落至左心室者通常需外科手术取出。PROTECTAF研究报道了3例（0.6%）封堵器脱落栓塞，1例术中发现，另2例由于无明显临床症状而在术后45d经TEE随访时发现。术中发现的患者其封堵器脱落至左心室流出道，继而行心外科手术治疗；在尝试回撤的过程中，封堵器的倒钩又造成主动脉瓣左、右冠状窦瓣叶轻度撕裂，心外科同时进行了主动脉瓣置换术和左心耳外科结扎术。另2例患者，随访中发现脱落的封堵器位于主动脉（1例位于胸主动脉、1例位于腹主动脉髂动脉分叉处），前者通过股动脉穿刺逆行途径，应用圈套器经皮取出；而后者因拒绝介入治疗，在术后23个月时最终通过外科手术取出[89]。ASAP研究报道，术中共发生2例（1.3%）封堵器脱落，封堵器均栓塞于降主动脉，均通过经皮圈套器成功捕获，2例患者均未出现即刻和远期并发症，其中1例患者改用较大型号的封堵器封堵成功[42]。因此，封堵术前应常备抓捕工具（圈套器、异物钳等）以防封堵器脱落栓塞的发生。（4）封堵器血栓形成：封堵器相关性血栓（devicerelatedthrombus，DRT）发生率在4.0%（2.4%~6.8%）[40,42,89,]。WATCHMAN封堵器DRT发生率3.4%，ACP/Amulet封堵器DRT发生率4.6%且波动较大[4]。PROTECTAF研究结果显示，例患者术后随访发现了DRT20例[89]。其中3例出现了TIA，其余患者应用抗凝药物后均无症状且完全内皮化。DRT在4例患者中呈现可移动性，10例不可移动，其余血栓状态不清楚。发生TIA的患者中，1例患者血栓的形态明确为可移动/带蒂形。ASAP研究报道了6例DRT，仅1例在术后d出现脑梗死[42]。其余5例无症状患者中，4例接受了4~8周的低分子肝素治疗，另1例未做其他治疗。较早期的一项研究报道了4例患者在随访45d时发现DRT，其中1例发生TIA，作者认为45d时内皮化过程尚不完全，停用华法林后应联合应用阿司匹林和氯吡格雷至6个月（该研究在9个月时尸检发现内皮化已经完全）[40]。目前文献报道最长时间DRT发生于WATCHMAN封堵器植入术后10年。患者为1例79岁男性，植入WATCHMAN封堵器后6周、6个月、1年复诊未发现封堵器表面血栓，10年后因重度主动脉瓣狭窄接受TEE检查诊断证实WATCHMAN封堵器上左心耳面21mm×18mm器械相关血栓。经阿哌沙班5mg，2次/d抗凝，该患者d后TEE检查证实封堵器表面血栓缩小为9mm[]。此外，尚有病例报道指出，术前TEE提示无左心耳血栓、仅有自发性回声增强的患者，行经皮左心耳封堵术后，在6周常规随访时发现封堵器表面有部分可移动的团块影，高度提示血栓形成可能[]。该报道虽极为罕见，但为经皮左心耳封堵的有效性及其术后抗凝策略提出了挑战。鉴于大多数行经皮左心耳封堵术的患者均有口服抗凝药出血风险，因此术后抗血栓治疗策略必非常谨慎。目前倾向于联合抗血栓治疗即术后3~6个月给予阿司匹林+氯吡格雷，此后改为阿司匹林单独用药[42,]。但除外其他因素后，主要决定术后抗血栓治疗策略的是DRT和残余漏的比例。所以，应该制定较为个体化的抗血栓方案，根据术后TEE对于DRT和残余漏的评价来决定。虽然残余漏对于预后的影响尚有争论，但一旦术后发现DRT则必须抗凝，或采用阿司匹林+氯吡格雷等相应的治疗策略。然何种抗血栓治疗策略更为合理，则需进一步研究。有研究表明DRT的发生和患者本身高CHA2DS2-VASc评分、TIA/脑卒中史、永久性房颤、血管疾病、左心耳增大，LVEF降低相关，因此，此类患者应该严格抗凝，加强术后TEE随访[,]。（5）残余漏：各研究的残余漏定义各不相同。PROTECTAF研究定义残余漏为TEE显示封堵器周围血流宽度≥5mm[24]，而PLAATO研究则定义残余漏为血流宽度3mm[71,95]。然而，真正意义上的封堵成功应完全没有残余血流。研究显示，ACP封堵器随访6个月后的残余漏发生率为16.2%，有5例无残余漏的患者在第6个月随访时方发现中度残余漏，而其低LVEF可能与新发残余漏有关[45]。PROTECTAF亚组分析评价了WATCHMAN封堵器周围各种程度的残余血流，其结果显示残余漏的发生率随时间延长而递减，从术后45d的40.9%至术后6个月的33.8%，在术后12个月时下降到32.1%[78]。一项针对植入AMPLATZER、Amulet和WATCHMAN封堵器共77例患者的研究证实，3~12个月随访中残余漏的发生率从68.5%降至56.7%，在不同的封堵器中，残余漏的发生率并无差别，持续性房颤、着陆直径大、压缩比偏低以及轴向差的情况更易发生残余漏[]。压缩比例10%是残余漏发生的独立预测因子。在所有记录到残余血流的患者中，轻度（1mm）仅占7.7%，而中度（1~3mm）和重度（3mm）更为常见，分别占到59.9%和32.4%。研究结果显示，左心耳封堵器周围残余血流的严重程度和华法林应用及临床预后（包括血栓栓塞事件）无关。有封堵器周围残余血流的患者发生不良事件的比例不增加，而延长华法林的应用时间也不能显著减少不良事件的发生率[]。尽管研究建议术后45d可以停用华法林，而这一结论仍有待商榷。因该研究中一些有残余血流的患者仍继续服用华法林则可能会影响到该研究结果的准确性。此外，目前已有研究报道，在左心耳封堵术后仅给予阿司匹林和氯吡格雷而不应用抗凝药物，并且指出残余漏的程度尚不能作为术后是否应用抗凝药物的依据[24,42]。总体而言，封堵器周围残余漏对患者临床预后和术后抗血栓策略的影响尚有争议。目前，还有利用两次封堵来治疗残余漏的病例报道，但其长期疗效和必要性也有待研究[]。（6）其他并发症：其他围术期或封堵器相关的并发症还包括主要出血事件（0.7%）、穿刺部位血肿（0.4%）、动静脉瘘（0.2%）、心律失常（0.2%）、假性动脉瘤（0.2%）及其他事件（TEE探头造成的食管撕裂、第1代封堵器输送导丝断裂、气道损伤、术后呼吸衰竭等）[40,87,89,97]。年Zwirner等[]报道了2例围术期死亡的患者。1例患者在植入AMPLATZERAmulet封堵器后8h，肺动脉干被封堵器钩部穿透导致心脏压塞；另1例患者在植入WATCHMAN封堵器时因操作不当造成了气体进入，患者因冠状动脉空气栓塞立即死亡。2．外科左心耳干预并发症及处理外科左心耳干预大部分需要行全身麻醉，必须予患者必要的生命体征监测，如发生并发症，则应紧急抢救和相应处理。体外循环下的左心耳干预技术比较成熟，胸腔镜下的左心耳干预大多数是在行外科微创房颤消融术的同时进行，无论是双侧胸部入路的Wolf技术还是单侧胸部入路的梅氏微创消融术，切除左心耳都是术中风险较大的部分，应谨慎小心[,]。外科左心耳干预可能发生的并发症及处理措施如下。（1）肺损伤：因术前无法准确判断患者有无胸膜粘连，在进行胸腔镜或胸壁小切口手术时，由于肺粘连，尤其是有严重粘连时，会导致肺损伤和手术难度增加。因此对于有肺粘连者，要十分小心仔细分离粘连，尽量减小肺组织损伤。（2）膈神经损伤：切开心包时，要辨清左、右膈神经的位置和走行，以免误伤膈神经。膈神经损伤会导致患者伤侧膈肌抬高、下肺叶受压，影响呼吸及肺功能，有时会引起肺不张和肺炎的发生。因此对于膈神经损伤者，要积极加强呼吸锻炼，改善肺功能。（3）左心耳出血：外科左心耳干预时，左心耳出血是最常见，也是最严重的并发症。左心耳组织又薄又脆，一旦发生出血，先用纱布压迫止血，在直视下或利用腔镜查清出血口的部位与大小，进而设计手术方案，切忌盲目钳夹或缝合。如出血口较大，或位置较深不易修补，应一面准备血液补充血容量，一面延长手术切口，充分显露好手术野和出血处，果断行体外循环下行修补术。修补时不能误伤紧邻左心耳下方的冠状动脉回旋支。（4）左心耳干预后残余交通：外科左心耳干预后，如完全彻底地闭合了左心耳，形成血栓的机会将大大降低。但当左心耳闭合不完全（尤其是结扎或缝扎的情况下）时，残余心耳内的血流将更缓慢、淤滞，容易形成血栓。因此，术中可用TEE监测，一旦发现左心耳残留过多或者有残余交通，应增加缝合、结扎或使用切割闭合器消除残余交通，彻底闭合左心耳[]。外科左心耳干预时，建议应用切割闭合器进行切除闭合左心耳或使用心耳夹子夹闭左心耳，一般不首选结扎与缝扎，因这两种方法残余交通的发生率较高[]。（5）感染：并发伤口感染、肺部感染均影响手术结果。故应注意无菌操作，加强术后呼吸锻炼，并及时进行相应的抗感染治疗。（6）其他的并发症：①麻醉意外。包括心室颤动（室颤）或心脏骤停、药物过敏等。术前要充分了解病情及重要器官的功能状态，术中除颤仪应处于待用状态。一旦发生麻醉意外，应迅速进行有效抢救；发生室颤或心脏骤停，应立即体外除颤及作相应处理。②心脏大血管其他部位出血。在进行外科操作时，可能会误伤左心耳周围的肺动脉、肺静脉、左心房或心脏表面的动静脉血管。一旦发生误伤，首先要暂停操作，看清出血部位，采取相应的有效措施。③胸腔、心包积液。大部分患者在拔除胸管后不再发生心包或胸腔渗出、积液，少数心包、胸腔积液较多者，术后可服用小剂量糖皮质激素以减少渗出。拔除胸管后再次出现中量以上有胸腔积液或心包积液者，可进行穿刺抽出积液。④脑、肾损害。罕见患者术后出现脑或肾功能损害。九左心耳干预的随访

1．左心耳封堵术后抗栓治疗

（1）早期血栓预防：不同的左心耳封堵临床研究术后早期（术后45d内）抗栓治疗方案存在差异。采用WATCHMAN封堵器的临床研究患者术后早期使用华法林联合阿司匹林抗栓治疗或双联抗血小板治疗；LAmbre封堵器的临床研究患者术后早期使用双联抗血小板治疗；LARIAT装置的临床研究术后早期为患者采用不同的抗栓方案，包括抗血小板药物和抗凝药物；但是多数试验未发布术后前45d患者脑卒中或出血情况[24,49,79,,]。Patti等[]总结包括PROTRCTAF、PREVAIL在内的多项研究，建议无抗凝禁忌证的患者术后使用华法林与低剂量阿司匹林，通过TEE排除置入器械血栓形成及器械周围残腔血流（5mm）后改为氯吡格雷与阿司匹林，至术后第6个月停用氯吡格雷，终身服用阿司匹林；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议综合考虑出血风险使用双抗血小板治疗1~6个月，其后改为终身服用阿司匹林。鉴于现有的国内外临床研究结果，建议无抗凝禁忌证的患者术后联用口服抗凝药（华法林，控制INR范围在2.0~3.0）和阿司匹林（mg，1次/d）45d，经TEE检查排除器械相关血栓和5mm的残腔血流后停用华法林，改为术后晚期抗栓治疗；对于存在抗凝禁忌证的患者，建议将双联抗血小板治疗作为左心耳封堵术后抗栓治疗的基础方案，即术后联用阿司匹林（mg，1次/d）和氯吡格雷（75mg，1次/d）3~6个月，然后长期服用阿司匹林（mg，1次/d）[]。

（2）晚期抗栓治疗：现有临床注册研究左心耳封堵术后晚期抗栓治疗一致选择双联抗血小板治疗3~6个月，然后长期单用阿司匹林；使用WATCHMAN封堵器、早期接受口服抗凝药治疗的患者在术后12~45个月的随访期间，缺血性脑卒中发生率为0.3%~2.4%，系统性栓塞发生率为0.4%~1.5%；术后早期未使用口服抗凝药而仅使用抗血小板药物的患者在随访人年期间，缺血性脑卒中发生率为1.7%[24,79,]；使用LAmbre装置的患者在随访的12个月中，缺血性脑卒中发生率为1.3%[49]。基于此，推荐术后第45天以后经TEE检查排除DRT和残腔血流时，改抗栓治疗方案为联用阿司匹林（mg，1次/d）与氯吡格雷（75mg，1次/d）3~6个月，然后长期使用阿司匹林。

（3）特殊患者的抗栓治疗：左心耳封堵术后经TEE随访发现器械周围残腔血流5mm的患者，临床上是否需要长期口服抗凝药尚存争议。多项注册研究发现左心耳封堵术后患者使用口服抗凝药（华法林），或未使用抗凝治疗而采用阿司匹林和氯吡格雷联用抗血小板治疗（3~6个月），再长期口服阿司匹林，研究结果表明这些方案结果同样满意[78,,]。因此经TEE检查随访发现置入器械相关的血栓或器械周围5mm残腔血流，结合对患者术后栓塞事件的风险评估，可以继续使用或停用口服抗凝药，但应注意与抗凝药物相关的出血风险。

2．左心耳封堵术后疗效判断与随访

（1）随访目的、频度和内容：

左心耳封堵术后患者应定期随访，这不仅能够评估左心耳的封闭效果，而且还能及时发现和处理相关并发症。

建议术后随访时间节点为术后30~45d、6个月和1年，之后每两年进行1次随访[45,49,89]。随访内容包括评估患者的一般状况和生活质量改善情况、有无脑卒中/外周动脉栓塞或出血事件、抗栓药物使用情况、左心耳封闭效果、有无延迟心脏压塞等相关的并发症、心电图及常规实验室检查（如心肌标志物）等。随访间期如发生脑卒中（包括缺血性和出血性脑卒中）、严重心血管事件以及外周动脉栓塞等应随时就诊。无论是否发生脑卒中事件，术后1年和2年时均应常规进行神经系统评估。

（2）经皮左心耳封堵效果评价：

1）有无封堵器相关并发症。封堵器术后并发症包括封堵器移位、脱落，封堵器腐蚀、感染导致心内膜炎或心包炎，封堵器折断，封堵器导致的心脏穿孔、瓣膜损伤，封堵器影响肺静脉、冠状动脉、肺动脉、二尖瓣血流，DRT，甚至栓塞。封堵器脱落栓塞的发生率为约0.7%，常见于术中或术后极早期，但也有无明显症状患者在术后TEE随访中被发现[]。

DRT是术后随访需要

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