『推荐理由』CTO病变首先应进行经过双侧造影评估，选择初始的入路策略及器械。该右冠CTO病变的J-CTOScore为3分，残端显影不清，逆向侧支显影清晰，因而首选逆向技术。根据病变特点及经验，灵活选用不同类型的导丝是PCI手术成功的关键。Gaia系列导丝硬度适中，操控性和穿透性较好，使ReverseCART的成功率和效果得到提高，是此次手术成功的关键导丝。此时优先采用IVUS引导的方式将逆向导丝重入真腔。避免正向推注造影剂，使夹层扩大增加并发症概率。病史资料（男，46岁，86kg）

就诊时间：年8月。

患者主诉：因“反复胸闷、胸痛1周”入院。

现病史：患者于1周前每于跑步或快步行走时出现胸闷、胸痛，为胸骨后绞痛，疼痛程度较重，放射至双上肢，伴大汗，休息5分钟左右症状可逐渐缓解。4天前患者觉胸痛程度较前加重，持续数小时不缓解。

危险因素：高血压1个月；高血脂数年；吸烟12年。

体格检查：体温36.3℃，脉搏70次／分，呼吸19次／分，血压/98mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：＜0.05ng/ml；14U/L；Scr83μmol/L，K+4.35mmol/L，血脂：甘油三酯(TG)*：4.32mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇*：3.33mmol/L↑；WBC7.5×/L，N59.3%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ导联T波改变，Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置。

彩色超声诊断报告：心脏结构、血流未见异常，左室整体及局部收缩功能未见异常。

胸片：左心室增大。

初步诊断

诊断依据：患者中年男性，有高血压、高脂血症、吸烟等冠心病危险因素；1周前开始劳累型胸痛，4天前加重，心绞痛症状典型，心电图特异性改变。

病症：1、冠心病、急性冠脉综合征；2、高血压病3级，极高危型；3、高脂血症。

危险评估：既往高血压，且ST-T段改变，胸痛持续时间长，GRACE评分中高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）美托洛尔95mgpoqd；5）贝那普利10mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院第三天

造影前用药：造影前给予肝素0单位，鞘内硝酸甘油微克；冠脉硝酸甘油微克。

造影结果（一）：左主干无狭窄，前降支近中段狭窄50%；回旋支远段95%狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠近段%狭窄，远端血流TIMI0级；可见左冠心房支到右冠远端的侧支循环。

造影结论及应对策略：右冠粗大，近段完全闭塞，闭塞处有分支，残端不清楚；闭塞段长；造影特征符合慢性闭塞病变。回旋支远段狭窄95％，血管较小；可见左冠（心房支）到右冠脉的侧枝循环；右冠J-CTO评分3分。

手术过程

手术时间：入院第三天

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：由于右冠J-CTO评分有3分，前向开通困难；采用直接逆向技术。Sion导丝在Finecross微导管辅助下至右冠远端。逆向导丝到右冠远段遇阻，微导管送到右冠远段超选造影：右冠后三叉前弥漫病变，中段闭塞。

手术过程（二）：逆向导丝改为Gaia2nd，通过闭塞体部，无法通过近端纤维帽。遂正向送AL0.75指引经桡动脉以Conquestpro导丝以逆向导丝为路标通过近端纤维帽，到达闭塞体部，两导丝非常接近。

手术过程（三）：用1.25×15mm球囊进行ContemporaryReverseCart成功。逆向导丝成功进入正向指引并用2.0球囊锚定该导丝于正向指引，送逆向微导管至正向指引。

手术过程（四）：采用Rendezvous技术将正向导丝送入逆向微导管。交换为Sion导丝到右冠远端，1.25mm和2.0mm球囊预扩右冠远段至近段。

手术过程（五）：以对侧造影为定位参考，避免正向推注造影剂，不仅能够清晰显示远端血管，而且减少正向推注造影对潜在夹层的损伤。右冠远段至近段串联植入XienceXpeditionLL2.5×38mm、XienceXpeditionLL3.0×38mm和XienceXpeditionLL3.5×38mm。

手术过程（六）：3.5mm高压球囊全程充分后扩支架内，特别在后三叉前后扩。术后造影：支架释放后，远端及分支血流好。

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

手术总结：此病例右冠为慢性闭塞病变，J-CTO评分3分。前向曾尝试Runthrough感觉近端纤维帽非常硬，而且无残端，方向不清楚，闭塞处有分支发出，难度很大。侧支循环为心外膜血管，特别是心房支，穿孔后心包填塞风险大。故术者需有较多经验。Gaia导丝操控性好，且有很好的触觉反馈，在闭塞处前送阻力较小，穿过远端纤维帽非常轻松。该例使用新技术ContemporaryReverseCart，增加逆向导丝进入闭塞前管腔的成功率和缩短时间。术中需要多体位证实正逆向导丝非常接近。Rendezvous技术是常用的正向导丝进入逆向微导管的技术。在操作中要严密观察两侧指引压力变化，术后需造影证实侧支循环未损坏。

PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；洛丁新10mgqd；可定20mgqd；美托洛尔95mgqd。

出院心电图：

随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

描述：右冠粗大，近段完全闭塞，闭塞处有分支，残端不清楚;闭塞段长；造影特征符合慢性闭塞病变。回旋支远段狭窄95％，血管较小；可见左冠（心房支）到右冠脉的侧支循环；决定开通右冠，可带来较大获益。此病例右冠J-CTO评分3分。前向曾尝试Runthrough感觉近端纤维帽非常硬，而且无残端，方向不清楚，闭塞处有分支发出，难度很大。侧支循环为心外膜血管，特别是心房支，穿孔后心包填塞风险大。故术者需有较多经验。

分析：考虑该侧支血管较大，尝试经该心外膜血管行逆向技术。术中小心操作导丝避免损伤血管，需要行微导管超选造影侧枝血管。Finecross微导管为首选，因为该微导管较软不易损伤心外膜血管。Gaia导丝在穿过远端纤维帽及闭塞体部非常好用。通过采用ContemporaryReverseCart和Rendezvous技术，最终成功开通病变。另外术后需造影证实侧支循环未损坏。

医师简介

曾繁芳，深医院副主任医师。年12月出生，中山医科大学临床医学专业毕业；并取得中山大学内科学硕士学位。广东省介入心脏病学会冠心病分会委员。在心血管内科临床工作16年。主攻冠心病、心律失常、动脉硬化症的诊治。擅长复杂冠心病介入治疗，如慢性闭塞病变、钙化病变、分叉病变、左主干病变等。

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