『推荐理由』老年男性，因不稳定性心绞痛入院性冠脉造影检查，结果提示LAD中段全闭，RCA远段严重狭窄，并向LAD提供侧支血供。冠脉多支病变PCI的关键策略在于确定处理顺序，从低危到高危，从易到难，从重要到次要，种种方式因术者的经验和操作技巧而不同。该病例首先处理全闭病变的策略是合理的，结合病史及影像学特点，推测闭塞时间不会太长，成功几率比较高。RCA远段的狭窄属于简单病变。该患者有糖尿病、ACS、多支病变等心血管事件高危因素，替格瑞洛起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率，比氯吡格雷更具有优势。病史资料（男，68岁，78Kg）

就诊日期：年2月。

主诉：因发作性心前区不适伴背板1月余入院。

现病史：患者于1月前劳于累及情绪激动后出现心前区不适感，为绞窄样闷痛，休息后缓解，每次持续约10余分钟伴有左肩背部不适感，伴有左上肢放射痛，伴有出汗，曾在外院住院治疗，诊断为冠心病，给予“拜阿司匹灵、欣康”等药物治疗，上述症状仍有反复发作，为求进一步治疗，来我院。

既往史：1、高血压病病史7年余，血压最高达/mmHg以上，平时服用“利血平”控制血压、血压控制尚可；2、2型糖尿病病史3年余，服用“二甲双胍、消渴丸”控制血糖，空腹血糖在6-7左右；3、脑梗塞病史10余年，未遗留明显后遗症。

个人史：吸烟史30余年，5支每天，已戒烟5年余，偶有饮酒史。

家族史：无家族史。

体格检查：体温36.3℃，脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压/82mmHg。神志清楚，查体合作，自主体位，大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.01ng/ml；K+4.14mmol/L，AST16U/L，Scr81μmol/L，TC3.7mmol/L，TG1.05mmol/L，HDL-C1.59mmol/L，LDL-C1.61mmol/L；WBC3.71×/L，N59.3%，HBg/L，PLT×/L；pg/ml；6.2%。

入院心电图：

彩色超声诊断报告：

初步诊断

诊断依据：劳累及情绪激动诱发，休息可缓解，持续10余分钟可缓解；心电图改变。

病症：1、急性冠脉综合征，不稳定性心绞痛；、高血压病（3级很高危）；3、2型糖尿病；4、脑梗塞后遗症。

危险评估：老年男性，高血压病、2型糖尿病、脑梗塞病史，吸烟史。

给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛mg负荷后90mgbid；3）阿托伐他汀钙20mgqn；4）美托洛尔缓释47.5mgqd；5）格列吡嗪5mgtid联合瑞格列奈2mgtid；6）低分子肝素钙4UHq12h。

第一次冠脉造影

造影时间：入院第4天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：前降支近段80%狭窄，中段闭塞，远端血流TIMI0级。

造影结果（二）：右冠中段50%～60%狭窄，远段80%偏心性狭窄，远端血流TIMI3级，远段向前降支发出较丰富的侧支循环。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：前降支近段80%狭窄，自中段完全闭塞，可见尚不丰富自身侧支循环，远段血流TIMI0级。回旋支多发斑块，以远段60%狭窄为著，远端血流TIMI3级；右冠中段50%～60%狭窄，远段偏心性80%狭窄，远端血流TIMI3级，远段向前降支发出较丰富的侧支循环。治疗策略：（造影后向患者家属交代病情，与家属沟通交代病情）1、建议首选冠脉搭桥治疗；2、患者家属不同意冠脉搭桥治疗，建议先干预前降支，择期再干预右冠。

第一次手术过程

手术时间：入院第4天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：送入6FEBU3.5指引导管，Pilot50导丝反复尝试，通过闭塞处至前降支远段。

手术过程（二）：送入Maverick22.0×20mm球囊，以12atm×10s依次与扩张病变。

手术过程（三）：选用乐普Nano3.5×29mm支架于病变远段定位后，以16atm×10s释放支架，可见支架近段残狭30%左右。

手术过程（四）：近段接乐普Nano3.5×29mm支架定位后以16atm×10秒释放支架，可见支架贴壁不良。

手术过程（五）：送入QuantumMaverick3.75×15mm后扩球囊，以14-20atm5×10s依次加压。

手术总结：术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

PCI术后治疗

术后用药：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）阿托伐他汀钙10mgqn；4）美托洛尔缓释47.5mgqd；5）格列吡嗪5mgtid联合瑞格列奈2mgtid。

第二次冠脉造影

造影时间：第一次术后1个月。

造影结果（一）：前降支支架通畅，对角支病变同前无明显变化。

造影结果（二）：右冠病变较前无明显变化。

第二次手术过程

手术时间：第一次术后1个月。

术中用药：术中用加肝素单位。

手术过程（一）：送JR4.0指引导管至右冠口部，送入BMW导致至后降支远段，送入Maverick22.0×20mm球囊，以12atm×10s预扩张远段病变。

手术过程（二）：选用海利欧斯3.0×16mm支架于病变远段定位后，以14atm×10s释放支架，可见支架贴壁不良。

手术过程（三）：送入QuantumMaverick3.25×12mm后扩球囊，以18atm×10s依次加压。

手术总结：术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

病例总结

1.冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）是当前介入治疗的难点之一。病理和影像学研究证实CTO病变大多存在前向或逆向侧支循环，使闭塞血管段远端保持一定的血液供应，但即使侧支循环建立充分，功能上也仅相当于90%狭窄血管的血供，仅能勉强维持静息状况下的心肌存活及冬眠心肌的血供，而当心肌耗氧量增加时患者便产生心肌缺血症状如心绞痛、运动耐量降低等表现。成功开通CTO病变可缓解患者心绞痛症状，改善左室功能，稳定心肌的电活动，进而增强患者对未来冠脉事件的耐受力。因此有效开通CTO血管其获益是显而易见的。

2.CTO病变仍是成功率较低，技术要求和花费较高的介入手术。对于CTO病变的PCI治疗其实是术者坚持与放弃的内心斗争过程，也许再多试一次可能就成了，也许换用各种办法最终都不能成功，也可能导致夹层、冠脉破裂、心包填塞等，注定是一场勇敢者的游戏，是对术者体力、耐力极限的挑战。

医师介绍

段兴亮，医院急诊部主治医师，医学硕士。具有丰富的基础理论知识，较为丰富的临床经验，从事于急性左心衰，急性冠脉综合征、心律失常、高血压急症等心血管急危重为重症的急诊处理，在急性心肌梗死的急诊介入治疗，以及急性冠脉综合征的择期介入治疗方面有一定的心得，现每年参与急性心肌梗死的急诊介入治疗余例，急性冠脉综合征的择期介入治疗余例。

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