一、　　病例简介

病例资料：患者男性，82岁。

主诉：反复胸闷胸痛2月，加重1天。

入院日期：年5月22日。

现病史：患者2月前无明显诱因下出现胸闷胸痛，活动后明显，休息后可缓解，无头晕黑朦，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。当时未重视未诊治，2月来患者上诉情况持续存在，未有好转。1天前患者感胸闷胸痛再发，查心电图提示：1.窦性心律；2.房性早搏；3.前壁异常Q波；4.左心室肥大；5.ST-T改变。遂来我院就诊，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定心绞痛”收治入院。

既往史：既往高血压病史10余年，最高血压/93mmHg，平素服用“复方利血平”控制血压，自诉血压控制可。否认糖尿病，慢性肝炎及肾炎病史，否认手术史，无重大外伤史。

个人史：出生于浙江杭州，抽烟30余年，每天1包烟，无酒嗜好，否认食物，药物过敏史。

家族史：父母已故，4兄弟，1妹，三弟胃癌去世，家族中无类似疾病者。

二、入院检查

体格检查：T：36.6℃，P：64次/分，BP：/55mmHg，R：20次/分。神志清，精神可，颈静脉无怒张，气管居中，两侧对称，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心律齐，心界无明显扩大，各瓣膜未及明显杂音，双下肢无浮肿。

辅助检查

心脏超声：左心偏大(5.1cm)，左室壁节段运动异常；左室壁略厚；左室收缩功能正常低限(0.51)，舒张功能减退。

ECG：

1.窦性心律

2.房性早搏

3.前壁异常Q波

4.左心室肥大

5.R波为主导联ST-T下移0.1mm

胸片：两肺纹理增多增粗，主动脉型心脏。

三、入院诊断

诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高型心肌梗死KillpI级

近期心梗

2.高血压2级（极高危）

高血压心脏病

房性早搏

诊断依据

1.患者老年男性；

2.反复胸闷胸痛2月，加重1天；

3.既往高血压病史10余年，最高血压/93mmHg，平素服用“复方利血平”控制血压，自诉血压控制可；

4.入院查体同前；

辅助检查：Tni：2.8ug/L，CK：U/L，CK-MB：35U/L，AST：54U/L。

心电图：1.窦性心律；2.房性早搏；3.前壁异常Q波；4.左心室肥大；5.ST-T下移改变，未见抬高。

鉴别诊断

1.肺栓塞：多见于长期久坐不动患者，或长期卧床者，出现呼吸困难，胸痛，咯血，晕厥等，伴有D-二聚体的升高，本患者不符合。

2.主动脉夹层：好发于高血压患者，可见血压骤然上升，伴有剧烈胸痛不适，持续不缓解，伴双上肢血压不等，本患者不符。

药物治疗：

予以抗血小板（拜阿司匹林0.1gqd，氯吡格雷75mgqd）

降脂稳定斑块（阿托伐他汀40mgqn）改善心肌重构（培哚普利4mgqd）预防心律失常，改善重构（比索洛尔5mgqd）

改善心肌能量代谢（曲美他嗪20mgtid），改善心肌供血（单硝酸异山梨酯），抗凝（依诺肝素针）等治疗，并择期行冠脉造影，明确患者血管病变，行前降支PCI术。

四、冠脉造影

左主干轻度狭窄

前降支弥漫病变，近端狭窄80％，中段弥漫性长病变，狭窄约％，远端可见延迟显影；

回旋支中段后长病变，狭窄80-90％；

右冠中段狭窄90%。

冠脉造影（前降支及回旋支）

冠脉造影（右冠）

五、治疗情况

治疗策略

告知患方患者近期心肌梗死，现冠脉三支血管病变仍然非常严重，同时存在非ST段抬高心梗，病情依然危重，若需行介入治疗，必须分次手术，经商议后决定行前降支PCI术，选用国产药物支架。

前降支PCI成功

部分血运重建，择期再行回旋支及右冠PCI术。

冠脉造影（前降支PCI术后）

治疗效果评估

患者行规范性药物治疗及PCI术后，胸闷胸痛情况较前好转，劳累性心绞痛症状较前明显好转。复查TNI：1.1ug/L。

出院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高型心肌梗死

严重三支血管病变

近期心梗（前壁）

前降支PCI术后KillpI级

高血压2级（极高危）

高血压心脏病

心律失常频发房早

后续治疗方案

术后继续以抗血小板（拜阿司匹林0.1gqd，氯吡格雷75mgqd），降脂稳定斑块（阿托伐他汀40mgqn），改善心肌重构（培哚普利4mgqd），预防心律失常，改善重构（比索洛尔5mgqd），改善心肌能量代谢（曲美他嗪20mgtid），改善心肌供血（单硝酸异山梨酯）等药物治疗

早期康复治疗，散步和登两层楼

患者1周后出院，嘱出院后按时服药，1月后再来处理其他病变血管。

院外治疗和随访

阿司匹林0.1，QD

氯吡格雷75mg，QD

阿托伐他汀40mg，QD

单硝酸异山梨醇酯缓释片40mg，QD

曲美他嗪20mg，TID

比索洛尔5mg，QD

CCB

ACEI

因症状明显缓解，暂时不同意再次介入治疗，选择药物治疗

心脏康复治疗两和疗程

六、专家点评

该病例具有代表性，冠状动脉病变较为复杂，患者病史较为特殊，医生处理规范。

患者出现病理性Q波，可能是长久性的，也可能是本次冠脉发生的，并不能确定是以前发生的，这一点有待商榷。该病例的亮点：在计划择期做有关回旋支时，患者症状减轻，病情明显好转，不愿意再冒第二次冠脉的风险，医生转过来配合病人做二期预防药物管理，这一点是符合循证医学的。循证医学强调应尊重患者的意愿，同时有效的保护患者。在积极推动冠脉介入的同时也要积极反对过度医疗，这一点做得很好。

患者出现病理性Q波不是近期性的，因为患者情况复杂，患者82岁高龄，以前急性时间很长，过去是稳定状态，有一段时间不稳定，后来发生了心梗。从稳定性惯性并最后变成非ST段抬高型心梗，从稳定变成ACS，这样的说法更标准一些。

点评专家：

郭涛昆明医院

郭文怡中国人民解放军医院