第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第五章胸背部疼痛

第十四节硬膜外脊髓压迫

临床表现

疼痛是本病症的首要症状，发生在大约90%的患者。疼痛可发生在其他神经症状和体征出现以前数天和数周。

疼痛开始位于背部中央，并伴随相关的神经根疼痛。背疼为钝痛、恒定，并逐渐进展，可由躺倒、伸腰、屈颈、伸直腿上举而加重，部分可在坐位或站位时缓解。

可出现受累椎体棘突固定的局限叩痛。当主要压迫神经根时，可出现放射性疼痛。在胸部表现双侧。有少数患者不表现为疼痛，常因诊断、治疗不及时而产生神经体征，故在诊断确立时，75%的患者表现为虚弱，50%的患者感觉缺失和自主功能丧失，表现为运动失调，可能是脊髓小脑束的压迫引起。

诊断要点

出现脊髓压迫的神经体征时，诊断不困难，损伤部位也比较容易确定。当疼痛是唯一的症状时，诊断就比较困难，也很难区别是脊髓压迫或脊髓转移。尤其当患者自己不知道患肿瘤时，可误诊为骨肌肉疾病。故对可疑患者应进行影像学检查。磁共振和硬膜外造影对本病诊断具有重要意义。

治疗方案及原则

治疗的目的是缓解和控制疼痛，恢复运动功能。药物治疗包括应用皮质类固醇类药物，如大量地塞米松，可通过减少脊髓血管源性水肿来缓解疼痛，改善其他症状和体征。

放射治疗已成为主要治疗手段，可使75%的患者疼痛缓解。外科处理包括解除压迫的椎板切除术、椎体切除。但是在椎体塌陷和椎体半脱位的患者，椎板切除降低了脊柱的稳定性，有时导致症状的加重。现在采用器械来稳定脊柱的椎板切除，取得了一定效果。

第十五节肺、气管和支气管源性疼痛

概述

气管、支气管炎可引起轻度和中等度的疼痛，位于胸骨后，呈烧灼样，常伴有咽喉炎和喉部受刺激。疾病是自限性，可完全治愈恢复功能，虽然临床表现轻微，但在衰竭的患者和有慢性肺和心脏病的患者则是严重的。肺炎是严重的并发症。

临床表现

急性支气管炎常常先有上呼吸道感染的症状，如鼻炎、麻疹、寒战、低烧、背部和肌肉疼、咽喉炎。气管支气管的起病以咳嗽为信号，开始于咳无痰，也可产生少量黏痰，一天中持续几个小时。以后变为大量脓性痰，患者可感到胸骨后刺激、不适和明显的疼痛。在严重的患者发烧达到38～39℃，持续2～5日，之后一些症状减轻，但咳嗽可持续几周。有时可因为继发下呼吸道阻塞而有大量的粘液脓性痰和呼吸困难症状。体检两肺呼吸音增粗，散在干、湿性哕音。哕音的位置常不恒定，咳嗽后可减少或消失。

诊断要点

根据病史、物理检查可作出诊断。如果症状、体征持续存在，可行胸部X线检查，以鉴别其他疾病和并发的肺炎。在抗感染治疗无效的患者，革兰染包可确定感染的细菌种类。

治疗方案及原则

治疗包括休息、抗炎和缓解疼痛。应用非类固醇类抗炎药物如阿司匹林等，可以有效地减轻疼痛和退热。如果患者有严重的咳嗽，并引起肌肉疼痛而影响休息，可加可待因30～60mg。其他措施还包括蒸气吸人、支气管扩张药物。如果患者持续高烧，有脓痰或有慢性阻塞性肺疾病，应给予抗生素，如磺胺制剂、青霉素、螺旋霉素等。如果症状持续复发则应根据涂片和痰培养的结果应用抗生素。

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