我国梅毒报告病例数自20世纪90年代末以来呈现快速上升趋势，至年已位居全国甲乙类传染病第三位［1］，神经梅毒（neurosyphilis）也随之增多。神经梅毒是由苍白螺旋体（treponemapallidum）侵犯中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）引起的感染性疾病，苍白螺旋体感染后数小时至数天内可扩散至中枢神经系统，神经梅毒可发生在梅毒感染的任何阶段［2］。未经正规治疗，30%的梅毒患者会发展成神经梅毒［3］。随着抗生素的普遍应用，临床表现不典型的神经梅毒病例越来越多，容易误诊漏诊。本研究回顾性分析年7月至年1医院收治的4例类似病毒性脑炎（viralencephalitis，VE）的非典型神经梅毒患者的临床资料，探讨其临床特点。

一、临床资料

一般情况：4例均为男性，年龄31~49岁［（43±8）岁］，确诊时间4d~4个月。均否认梅毒感染史。

本研究获首都医科医院伦理委员会审批，批号为京地伦科字［］第（）-03号。

临床表现：4例均有精神行为异常、认知功能减退表现，其中3例为首发症状。3例有癫痫症状，其中1例以癫痫持续状态起病。1例有发热。见表1。

实验室检查：4例血清及脑脊液梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（treponemalpallidumparticleagglutination，TPPA）、梅毒甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedserumtest，TRUST）、梅毒荧光抗体吸附试验（fluorescenttreponemalantibody?absorptiontest，FTA?ABS）?IgG均（+），脑脊液白细胞数、蛋白水平均升高。1例血清FTA?ABS?IgM（+），4例脑脊液FTA?ABS?IgM（-）。4例血清HIV抗体，血及脑脊液自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体等均（-）。见表2。

影像学表现：头颅MRI检查均显示T2加权像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）高信号。3例累及边缘系统，1例为双侧皮质、皮质下受累（图1~4）。

治疗及预后：均给予注射用青霉素钠万U，每4小时1次静脉点滴，14d为1个疗程；出院当天肌内注射苄星青霉素万U，之后的2周每周1次，共3次。治疗前口服醋酸泼尼松20mg/d、连续2d，预防赫氏反应；3~6个月后再次青霉素驱梅治疗。第1疗程治疗后4例患者症状均明显改善。例1经过2个疗程驱梅治疗后症状基本好转，遂未规律复查治疗，2年前因癫痫持续状态、吸入性肺炎死亡；另3例电话随访至年2月均未复发。

典型病例：患者男性，31岁，因“精神行为异常4个月，发作性意识丧失40d”，于年7月10日以“脑炎？”收入院。现病史：4个月前出现精神行为异常，表现为脾气暴躁，胡言乱语，骂人、打人，伴记忆力减退、反应迟钝，医院诊断为“躁狂状态”，给予奥氮平10mg、1次/晚，丙戊酸钠mg、2次/d口服，症状部分缓解。40d前出现意识丧失，头眼向左偏斜，四肢强直、牙关紧闭、呼之不应，持续3~4min，共发作2次。7d前发热，最高体温39.2℃，医院诊断为VE，给予阿昔洛韦0.5g、每8小时1次静脉滴注。此后患者每天均出现意识丧失，每次持续3~4min，每天发作5~6次。既往体健。否认冶游史。查体：生命体征平稳，心肺腹（-）。近记忆力、计算力减退，定向力、理解判断力正常，余神经系统查体未见异常。血清及脑脊液TPPA、TRUST、FTA?ABS?IgG（+），血清TRUST1∶32，脑脊液TRUST1∶8。脑脊液：白细胞数62/μl，蛋白mg/L。血清及脑脊液抗N?甲基?D?天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体、抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）抗体、抗α?氨基?3?羟基?5?甲基?4?异唑酸受体（AMPAR）抗体、抗γ?氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体、抗神经元核抗体1型（Hu）、抗神经元核抗体2型（Ri）、浦肯野细胞抗原1型（Yo）抗体、抗Ma2抗体、抗CV2/CRMP5抗体、抗两性蛋白（amphiphysin）抗体均（-）；脑脊液巨细胞病毒、EB病毒、TORCH感染指标均（-）。头颅MRI示右侧额叶内侧、岛叶、海马异常信号（图5~8）。脑电图：全导可见大量弥漫低中幅4~6Hzθ节律及2~3.5Hzδ节律，右额极、前、中、后颞区可见尖波、尖慢波发放。蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分18分。诊断为神经梅毒、继发性癫痫。自年7月11—25日给予注射用青霉素万U每4小时1次静脉点滴治疗，治疗前口服醋酸泼尼松20mg1次/d，连续2d预防赫氏反应。口服丙戊酸钠缓释片0.5g、1次/早，0.75g、1次/晚及奥卡西平0.3g、2次/d抗癫痫治疗。年7月25日出院时无癫痫发作，认知功能较前好转；予苄星青霉素万U肌注1次/周，连续3周。年11月25日复查血及脑脊液TPPA、FTA?ABS?IgG（+），血清TRUST1∶8，脑脊液TRUST1∶4，白细胞数6/μl，蛋白mg/L。脑电图：全导可见少量阵发性不规则低中幅慢波。复查头颅MRI提示病灶明显缩小（图9~12），MOCA评分22分。并再次青霉素驱梅治疗。门诊继续随访至年2月无癫痫发作。

二、讨论

目前神经梅毒没有统一的诊断标准。本组4例患者血清及脑脊液TPPA、TRUST、FTA?ABS?IgG均（+），脑脊液白细胞数、蛋白水平均升高，根据美国及我国疾病预防控制中心（CDC）发布的神经梅毒诊断标准［4?5］确定诊断。临床上神经梅毒分为无症状型、脑膜型、脑膜血管型、实质型（麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩）、树胶肿型［6］。由于抗生素的广泛应用，临床表现不典型的神经梅毒病例陆续被报道［7?9］，其中类似VE的神经梅毒罕见，多为个案报道［7?8，10?12］。本组患者均急性起病，认知功能快速下降，结合影像学检查，不符合神经梅毒中麻痹性痴呆的类型。有文献提出，将其描述为梅毒性脑炎可能更为恰当［8］。梅毒性脑炎发病机制不详，考虑可能有两种病理生理机制：苍白螺旋体增殖堵塞小血管，形成缺氧环境，并分解血管壁的黏多糖，导致血管闭塞、塌陷，进而导致颞叶及边缘系统（海马、基底节、丘脑）血流量下降［7］；另外，苍白螺旋体也可引脑膜血管炎症［12］，炎症引起边缘系统病变。因此，可能会出现与病变位置一致的症状及影像学改变。

梅毒性脑炎临床表现具有脑炎脑膜炎的特征，如急性或亚急性起病，认知障碍为突出表现，伴或不伴癫痫发作；脑脊液白细胞、蛋白水平增高，呈淋巴细胞炎性反应；脑电图多数异常，临床易于误诊为VE。本组4例均是急性起病，均有认知功能急剧减退、精神行为异常，3例有癫痫发作，4例脑脊液白细胞数、蛋白水平增高，呈淋巴细胞炎性反应，与其他文献报道基本一致［10?13］。本组4例均被误诊过VE，需与VE及边缘叶脑炎鉴别。其中VE起病可能更急，短时出现意识障碍，常伴有发热，确诊的主要手段是通过对脑脊液中病毒DNA的聚合酶链反应检测。边缘叶脑炎通常为亚急性或慢性起病，以精神行为异常、癫痫发作和近记忆力障碍为主要症状，脑电图与神经影像学表现符合边缘系受累［14］，确诊常需检测到抗神经元抗体以及除外肿瘤性疾病。

影像学表现亦需与VE及边缘叶脑炎鉴别。VE的MRI可见额颞叶受累，单侧或双侧不对称，多见脑回样强化，伴出血、弥散受限，可有全脑萎缩，“刀征”是较为特征性表现，神经梅毒这些表现少见。边缘叶脑炎MRI可双侧边缘叶对称受累，也可单侧受累。而梅毒性脑炎病灶可类似于VE表现，有些病变呈斑片状或片状分布，同时经常累及多个脑叶［15］。头MRI可以显示双侧或不对称颞叶内侧T2加权像或FLAIR高信号［10，16］，本组3例头MRI表现与文献报道相符。颞叶内侧信号变化的病因学仍不是很清楚，信号改变可能是由水肿和神经胶质增生共同引起的，或与血脑屏障通透性增加和小血管脑膜炎症反应有关，从而导致血管源性和细胞毒性水肿［7］。病变初期梅毒微血管病变导致血管通透性改变，故早期可能以血管源性水肿为主。病变后期由于水肿以及血管炎导致脑组织缺血、缺氧，故而产生细胞毒性水肿。在此之前治疗是可逆可代偿的［13］，颞叶病变会缓解［7］。进入慢性期后，出现神经胶质增生以及微梗死，病变侧颞叶萎缩、侧脑室颞角扩大，治疗效果变差。晚期梅毒的病灶不可逆，颞叶萎缩（包括海马萎缩）提示预后不良［11］。除边缘系统，亦有额底、外侧颞叶等其他部位受累，表现为T2加权像、FLAIR高信号［13］。

梅毒性脑炎患者尽早规范青霉素驱梅治疗效果较好［10?13］，有些临床症状能够完全消失［17］。治疗后需每6个月复查脑脊液，脑脊液异常可在2年后恢复，否则需要再次规范治疗［4?5］。本组4例均行规范青霉素治疗［5］，精神行为异常及认知功能障碍有所恢复、癫痫发作减少、影像学病灶缩小，疗效均很好。其中3例规律随访治疗，1例因未规范随访治疗而死亡。如青霉素过敏，可考虑采用头孢曲松静脉滴注或多西环素口服替代治疗。

神经梅毒病变范围广，临床表现多样；临床和影像特征可能与VE十分相似，临床遇到以精神行为异常、认知功能减退为突出表现，伴或者不伴癫痫发作，影像学提示边缘系统病灶（尤其颞叶高信号［18］）的情况，需考虑不典型神经梅毒的可能。早期诊断、治疗，能够明显改善预后。

利益冲突所用作者均声明不存在利益冲突

参考文献：

略

文章出处：[1]郑博文,高俊华,许东梅,苗冉,宋沧霖,伍文清.类似病毒性脑炎的神经梅毒四例临床分析[J].中华全科医师杂志,,19(09):-.