作者:田思雨,杨影

单位:医院

患者男，16岁，因间断呼吸困难3个月，加重3天入院，常规心脏超声检查发现房间隔缺损、缩窄性心包炎及右心房血栓。1医院确诊为血型播散型肺结核。

血压/83mmHg，脉搏次/分，水冲脉，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音。双下肢凹陷性水肿。

脑钠肽00ng/L。腹部彩超见腹腔积液；胸腔彩超见胸腔积液；胸部CT示肺部炎性改变，考虑结核。

缩窄性心包炎

心包积液（结核性可能性大）

心功能Ⅳ级

先天性心脏病

房间隔缺损

肺炎

心包腔内可见积液，透声差，较厚处约8.1mm。

房室环处心包明显增厚、回声增强。

下腔静脉增宽、约23.9mm。

右房内可见血栓形成。

房间隔中部呈左向右分流，右房侧分流为两束，宽均3.8mm。

右房血栓形成

少量心包积液（透声差）

心包炎性改变，趋向缩窄

房间隔缺损、房水平左向右分流

结核性心包炎（tuberculosispericarditis，TBP）是结核分支杆菌感染心包引起的心包脏、壁层的炎症，是我国最常见的心包炎。根据《现代结核病学》（）的诊断标准[1]，以临床和病理特点将TBP分为渗出性结核性心包炎（effusivetuberculosispericarditis，ETBP）和缩窄性结核性心包炎（constrictivetuberculosispericarditis，CTBP）。ETBP早期表现为心包腔内纤维蛋白渗出，随着蛋白质和纤维素的逐渐沉积和机化，可形成纤维分隔或造成心包增厚、黏连甚至钙化，包裹压迫心脏和大血管根部，使心排出量减少，发展成为CTBP。

CTBP患者的临床表现除结核的全身中毒症状外，另有缩窄性心包炎导致的胸腹腔积液、双下肢水肿等体循环淤血的表现和心排量减少导致的乏力、劳力性呼吸困难等活动耐量下降的表现。由于缩窄性心包炎的临床表现不具有特异性，若患者结核中毒症状不明显时，易被忽略而延误诊断和治疗。当心脏长期受限，心肌也可受累而发生缺血、萎缩和变性，进展为顽固性心力衰竭或心源性肝硬化，此时即使施行手术患者预后也较差。因此早期、准确的评估和及时、正确的治疗对改善CTBP患者预后至关重要。

超声心动图对于TBP是否趋向缩窄的评估有重要作用。CTBP超声心动图的特点表现有：①二维超声显示心包增厚、回声增强，部分患者伴钙化（房室环为著）；房室比例异常，心房增大（绝对增大或相对心室比例增大）；下腔静脉内径增宽，内径随呼吸变化率多＜50%；室间隔抖动征；③Ｍ型超声示舒张早期室间隔异常向后运动、舒张中晚期左室后壁运动曲线平直；④脉冲多普勒示二尖瓣血流频谱Ｅ峰随呼吸变化率＞25％[2,3]。本例患者入院时已有血型播散型肺结核病史3月余，超声心动图表现为双房增大，右房血栓形成，二、三尖瓣相对关闭不全，房水平左向右分流，上、下腔静脉增宽，心包增厚、不光滑，少-中等量心包积液且透声差，诊断为结核性缩窄性心包炎合并房间隔缺损及右房血栓。由于右心房血栓临床少见，不活动血栓多由于各种病因所致右房扩大、右房内血流瘀滞而导致，分析该患者右房血栓的形成是由于该患者先天性房间隔缺损导致的长期房内高压，及缩窄性心包炎对心脏运动限制的两种因素共同作用所致。

缩窄性心包炎需与限制性心肌病相鉴别，后者无心包增厚、回声增强的表现，且二、三尖瓣频谱不受呼吸影响。本例患者有明确结核病史、体循环淤血的表现可辅助鉴别，故超声心动图需重点考虑和评估有无缩窄性心包炎的征象，避免漏诊，从而帮助临床提供及时准确的手术时机，改善患者预后。

[1]马向东.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社，:-.

[2]张文智,赵博文,王蓓等.结核性心包炎超声表现分析[J].中国超声医学杂志，，32(6)：-.DOI:10./j.issn.-..06..

[3]黄玉雯,张青,严高武等.缩窄性心包炎的影像学诊断现状及进展[J].临床超声医学杂志，，19(10)：-.DOI:10./j.issn.-..10..