妊娠期高血压疾病诊治指南（）

　　　　

　　　　　　

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组

　　　　　　　　　　

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外的最新研究进展，参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南[1-4]，并结合我国国情和临床实践经验，在年发表的“妊娠期高血压疾病诊治指南（版）[5]”的基础上，经反复讨论修改，最终形成“妊娠期高血压疾病诊治指南（）”修订版。本指南遵循循证医学理念，对有关治疗方案给出证据评价（证据等级以罗马数字显示，推荐等级以英文字母表示）[6]，以进一步规范我国妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersofpregnancy，HDP）的临床诊治。

本指南循证证据等级及推荐等级评价：（1）证据等级：Ⅰ：证据来自至少1个高质量的随机对照试验；Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或者病例对照研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果差异的研究；Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。（2）推荐等级：A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：现有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；I：没有足够的证据。

　　　　　　　　　　

五、管理

（一）危重患者转诊

各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇的救治体系。重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗，接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道，拥有重症抢救人员，设备和物品配备合理、齐全。转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊，应有医务人员护送，必须做好病情资料的交接。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程可能会有变化等，则应就地积极抢救，同时积极组织和商请会诊。

（二）产后随访

产后6周患者血压仍未恢复正常时应于产后12周再次复查血压，以排除慢性高血压，必要时建议内科诊治。

（三）生活健康指导

HDP特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压（Ⅱ-2B）、肾病（Ⅱ-2B）、血栓形成（Ⅱ-2C）的风险增加。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查（Ⅲ-I）。鼓励健康的饮食和生活习惯（Ⅰ-B），如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（＜6g/d）、戒烟等。鼓励超重孕妇控制体重：BMI控制在18.5~25.0，腹围＜80cm[22]，以减少再次妊娠时的发病风险（Ⅱ-2A），并利于长期健康（Ⅰ-A）。

　　　　

　　　　　　

附：HELLP综合征的诊断和治疗

HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，可以是HDP的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。

多数发生在产前。典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体重骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型[32]。确诊主要依靠实验室检查（Ⅲ-A）。

一、诊断标准

1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下降；LDH水平升高。

2.肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。

3.血小板计数减少：血小板计数＜×/L。

二、诊断注意要点

1.血小板计数＜×/L是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且×/L的孕妇应进行严密追查。

年Martin等[33-34]提出的分类中，主要是根据血小板下降程度分为3类状况。HELLP综合征时，血小板计数≤50×/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率40%~60%；＞50×/L~×/L为中度血小板减少，严重并发症发生率达20%~40%；＞×/L~×/L为轻度血小板减少，孕产妇严重并发症发生率约20%。强调将HELLP综合征患者分类，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理，避免向严重方向发展。因此，对于重度子痫前期和部分性的HELLP综合征，要注意动态监测实验室指标。

2.LDH升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红蛋白降低前出现。

3.在考虑做出HELLP综合征的诊断时，应注意与血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意HELLP综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。当针对HELLP综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述可能情况。

4.HELLP综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，包括：心肺并发症，如肺水肿、胸腔积液或心包积液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心脏停搏；血液系统并发症，如DIC；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿、高血压性脑病、视力丧失、后部可逆性脑病综合征（posteriorreversibleencephalopathysyndrome，PRES）；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；肾脏并发症，在血清肌酐水平超过1.2mg/dl时，伴有急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭；胎盘早剥等。因此，在诊断HELLP综合征的同时须注意评估有无严重并发症的发生。

三、治疗

HELLP综合征的孕产妇必须住院治疗（Ⅲ-A）。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上（Ⅲ-A），其他治疗措施包括：

1.有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素[2,4]。血小板计数：（1）＞50×/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板（Ⅱ-2D）；（2）＜50×/L可考虑肾上腺皮质激素治疗（Ⅲ-I）；（3）＜50×/L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板（Ⅲ-I）；（4）＜20×/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板（Ⅲ-B），剖宫产前建议输注血小板（Ⅲ-B）。

2.孕妇状况整体评估，适时终止妊娠：（1）时机：绝大多数HELLP综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗机构进行期待治疗（Ⅱ-2C）。（2）分娩方式：HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征（Ⅲ-B）。（3）麻醉：血小板计数＞75×/L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，可选区域麻醉[35-36]（Ⅲ-B）。

3.其他治疗：在HELLP综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析，关键是注意全面的母体状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科管理，存在严重并发症时注意强化危重症管理，参见“五、管理”章节。

　　　　　　　　　　

参与本指南执笔专家：杨孜（医院），张为远（首都医科医院）

参与本指南修订及讨论专家：张为远（首都医科医院），杨孜（医院），林建华（上海交通大医院），李笑天（复医院），杨慧霞（医院），余艳红（医院），苟文丽（西安医院），胡娅莉（南京大医院），古航（医院），刘兴会（医院），刘俊涛（医院），蔺莉（首都医院），王榭桐（医院），马玉燕（医院），陈敦金（广州医院），张建平（医院），贺晶（浙江大学医院），孙丽洲（南京医院），漆洪波（重庆医院），时春艳（医院）

　　　　

声明：转载《中华妇产科杂志》,,50(10):-.

“第八届围产医学新进展高峰论坛”将于今年5月5~8日在长沙举行，请长按并识别下方







































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