韩旭

医院主任中医师，省名中医

南京中医药大学教授，博士生导师

学术发展之十

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病是一种心血管系统常见病、多发病。它包括冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄阻塞而导致心肌缺血、缺氧和冠脉功能性改变（痉挛）所引起的心脏病，也称为缺血性心脏病。临床可表现为心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、心律失常，也可无明显临床表现。根据WHO的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，因此，又有“第一杀手”之称。近年来，本病的发病率有逐年递增的趋势。冠心病最常见于40～60岁之间的男性，及绝经后的女性，男性多于女性。就地域性来讲，北方多于南方。冠心病的发生是多种因素综合作用的结果。其发病的主要危险因素有：血脂的异常、吸烟、高血压、糖尿病、体力活动的减少、遗传因素、年龄（男性＞40岁，女性＞49岁）、性别（男性＞女性）、肥胖等等。本病可分成5种临床类型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型、猝死型。本章主要讨论心绞痛型和急性心肌梗死型冠心病。

心绞痛

一、概述

心绞痛（anginapericardium）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为发作性前胸压榨性疼痛感觉。疼痛主要位于胸骨后，可放射至心前区与上肢，可伴有其他症状。常因劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱发，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

中医有类似心绞痛的记载见于《内经》、《金匮要略》，以及《世医得效方》、《证治准绳》、《时方歌括》、《医林改错》等文献。综合本病的临床表现，心绞痛属中医“心痛”、“胸痹”的范畴，严重者亦可表现为真心痛、厥心痛。

二、发病机制

（一）病因病机

本病主要因年老体虚，心、脾、肾亏损，阴阳失衡而引起，并与过食肥甘厚味、七情内伤、思虑劳倦、寒邪侵袭等因素密切相关。心脉痹阻不通，不通则痛为病机关键。发作时以标实表现为主，如血瘀、痰浊突出；平素又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，互相影响，使病情进一步发展。瘀痹心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；阻遏心阳，发为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌射心肺而为咳喘、水肿。分证病机如下：

1.心血瘀阻年老气血阴阳渐衰，气血虚少则血运行迟缓，气损及阳则阳虚寒凝，气血运行滞涩；或情志内伤，肝气郁滞，气滞血瘀；或久病入络而成。心血瘀阻，不通则痛，出现心绞痛，疼痛较剧，舌质紫黯等症。

2.寒凝心脉年老阳气多有不足，常在冬春寒冷季节，因受寒而诱发或加重。寒邪乘虚内侵，客于心脉，出现心绞痛，疼痛较剧，手足不温，冷汗等症。

3.痰浊内阻平素脾虚，过食肥甘，体力活动较少，形体肥胖之人，痰浊内生，痹阻心脉，出现心绞痛，胸闷，倦怠乏力，纳呆，恶心等症。

4.心气虚弱年过半百，肾气渐衰，或脾失健运，化源不足，或劳心、劳力过度均可引起心气不足，气血运行无力而痹阻不通，出现心绞痛，胸闷气短，动则益甚，神疲倦怠等症。

5.心肾阳虚多由心气虚弱及心肾阴虚发展而来，肾阳不能鼓动五脏之阳，心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通，出现心绞痛，疼痛较剧，形寒肢冷，心悸汗出等症。

（二）病理机制

当心脏负荷突然增加，需血量增多，超过了冠状动脉供血的代偿能力；或需血量虽不增多，但冠脉痉挛，减少了供血量，或上述原因同时存在，都可引起心脏急剧、暂时缺血缺氧而发生心绞痛。心绞痛患者至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75％以上。有侧支循环形成者，则有关的冠状动脉阻塞更严重。另一方面，冠状动脉造影发现15%的心绞痛患者，其冠状动脉的主要分支无明显狭窄，提示患者的心肌血供和氧供不足可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常所致。心绞痛发作时可有左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。

三、临床表现

典型的心绞痛发作有5个特点：

（一）部位

突然发作的胸痛常位于胸骨后或心前区，疼痛往往是一个区域，很少为一点，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指。

（二）性质

多为闷痛或紧压痛，病人常描述为“压榨、堵塞、窒息、沉重”等感觉。有时有濒死的恐惧感，程度重的迫使患者停止活动，直至症状缓解。

（三）诱因

常因劳累、情绪激动、受寒或饱餐而诱发，少数患者为自发性。

（四）持续时间

历时短暂，一般为3~5分钟，很少超过15分钟。

（五）缓解方法

去除诱因、休息、含服硝酸甘油（1~3分钟，偶至15分钟）后，多迅速缓解。

在心绞痛发作时，可能伴随的症状与体征有：表情焦虑，面色苍白，出汗、心率快，血压异常，听诊心尖部第一心音减弱，出现第四心音，也可有第二心音分裂，心尖部收缩中、晚期杂音。心电图可出现缺血性ST段、T波改变及心律失常改变。老年人由于无痛性心肌缺血较多见，故呼吸困难常常是急性心肌缺血甚至心肌梗死的主要临床症状。

心绞痛分为劳累性心绞痛（包括稳定型心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化性劳累性心绞痛三型）、自发性心绞痛（包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合型、梗塞后心绞痛四型）以及混合性心绞痛（劳累性和自发性心绞痛混合出现）三大类。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.典型的心绞痛发作老年人发生典型心绞痛症状并有放射者较少，常表现为胸部隐痛、胸闷或憋气，含糊不清的不适感，有的表现为背部、咽部或牙齿疼痛。

2.详尽收集病史注意年龄、血压、血脂、血糖等冠心病易患因素。

3.心电图检查平时心电图正常者，发作时可有一过性ST段及T波改变，原有慢性冠状动脉供血不足者，发作时可有ST段压低加重，T波倒置加深。动态心电图检查有ST段压低者应结合临床判断，可做支持心绞痛诊断的一个依据。放射性核素检查为无创性检查，尤其适用于老年人，可协助诊断心肌缺血。有条件的应做冠状动脉造影。

（二）鉴别诊断

1.急性心肌梗死见急性心肌梗死。

2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、肥厚型心肌病等均可引起心绞痛，要根据患者的病史、临床表现及有关检查来进行鉴别。

3.胆囊炎及胆石症急性发作表现为右上腹疼痛或压痛，有时表现为右下胸痛，可放射至背部及右肩胛处，常伴恶心、呕吐、发热等症状，总胆管阻塞时还可发生黄疸，X线和超声检查可确定胆石症、胆囊炎和胆囊收缩功能不良。慢性胆囊炎常表现为右上腹、剑突下或右下胸部疼痛不适及胀痛，饱餐后、受凉及劳累后加重，但持续时间长，劳力活动时一般不诱发疼痛，且疼痛部位偏于腹部可与冠心病心绞痛相区别。应当注意冠心病与胆囊炎、胆石症常并存，特别是在老年患者，且后者可加重心绞痛症状。

此外，不典型的心绞痛尤以老年冠心病患者多见，应注意与食管病变、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等所引起的胸腹疼痛相鉴别。

五、治疗

（一）中医治疗

1.辨证与治疗要点

（1）辨疼痛发生部位：局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹甚至臂、指者，痹阻较著。

（2）辨疼痛性质：是辨别胸痹心痛的寒热虚实、在气在血的主要参考，临证时再结合其他症状、脉象做出判断。属虚者，病势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较甚；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。

（3）辨疼痛程度：疼痛持续时间大多短暂，一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳而作，休息或服药后能缓解者为顺证，而疼痛发作无明显诱因，休息或服药效果较差者，病情较重，并有可能恶化为真心痛，应积极治疗。

针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂。发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治疗以补其不足，泻其有余。疼痛发作之际，采用芳香温通、活血化瘀、宣痹通阳、豁痰开窍等治法以急解其疼痛，防止发生变证。缓解期本虚宜补，但仍应重视活血通络、理气化痰。由于心脉气血流通，通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情，随证配合。因本病为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，驱邪勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，审定补泻法度之适宜。

2.辨证论治

（1）心血瘀阻型

①症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质黯红，或黯紫，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。

②证候分析：气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见心胸疼痛剧烈，如刺如绞；血脉凝滞，故痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背；气郁血瘀，故胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重。舌质黯红，或黯紫，有瘀斑，舌下瘀筋，脉涩或结、代、促，均为瘀血内停之候。

③治法：活血化瘀，通脉止痛。

④方药：血府逐瘀汤加减，药用：桃仁、红花、川芎、赤芍、怀牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、甘草等。

⑤随症加减：若兼寒者，可加细辛、桂枝等温通散寒之品；兼气滞者，可加沉香、檀香辛香理气止痛。若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索等加强活血理气止痛的作用。运用活血化瘀法时要注意活血化瘀药的种类、计量、用药时间等，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。

（2）寒凝心脉型

①症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，舌质淡苔薄白，脉沉紧。

②证候分析：诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵致使阳气不运，气机阻痹，故见卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心；或感寒痛甚，胸阳不振，气机受阻，故见心悸气短；阳气不足，故见形寒肢冷，冷汗自出。舌质淡苔薄白，脉沉紧，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。

③治法：温经散寒，活血通痹。

④方药：当归四逆汤加减，药用：桂枝、细辛、当归、赤芍、通草、大枣、甘草、瓜蒌、薤白等。

⑤随症加减：若疼痛较甚者，可加延胡索、郁金；若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛之胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤石脂丸。

（3）痰浊内阻型

①症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

②证候分析：痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷重而心痛；气机阻滞不畅，故见痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故见形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔白腻或白滑，脉滑，均为痰浊壅阻之候。

③治法：通阳泄浊，豁痰开结。

④方药：瓜蒌薤白半夏汤加味，药用：瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、石菖蒲、桂枝、干姜、细辛等。

⑤随症加减：若年老而兼气虚之症，如倦怠乏力，纳呆便溏者，可合四君子汤；若患者痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤。另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑到血脉滞涩的可能，常配伍郁金、川芎。

（4）气虚血瘀型

①症状：心胸刺痛、绞痛，固定不移，或心胸隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力，舌质紫黯或淡紫，脉沉弦或细涩。

②证候分析：胸痹日久，心气亏虚，气虚则无力行血，血脉凝滞，故见心胸刺痛、绞痛，固定不移；心气亏虚，心脉失养，故见心胸隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力。舌质紫黯或淡紫，脉沉弦或细涩，均为心气亏虚，血脉凝滞之候。

③治法：益气活血。

④方药：补阳还五汤加减，药用：黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙等。

⑤随症加减：若气虚明显，加党参、黄精以扶助正气；痛甚者加延胡索、郁金。

（5）心肾阳虚型

①症状：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠温，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟者。

②证候分析：阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚；肾阳虚衰，故见神倦怯寒，四肢欠温。面色晄白，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟者，均为阳气虚衰之候。

③治法：补益阳气，温振心阳。

④方药：参附汤合桂枝甘草汤加减，药用：人参、附子、桂枝、甘草等。

⑤随症加减：若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用薤白、沉香、降香、檀香、延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。

若心肾阴虚，不能充润营养五脏，症见心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代者，用左归丸加减，以滋阴补肾，养心安神。

若心肾阳虚，虚阳欲脱、厥逆者，用四逆加人参汤；若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，予参附龙牡汤，并加用大剂量山萸肉，以温阳益气，回阳固脱。

3.中成药心绞痛属内科急症，其发病急、变化快，可以恶化为心肌梗死，在急性发作期应以消除疼痛为首要任务，可选用或合并运用以下措施；病情严重者，应同时用西医治疗。

（1）速效救心丸（川芎、冰片等）：行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。用于气滞血瘀型心绞痛。每次4~6粒，含服，每日3次。急性发作时每次10~15粒。

（2）复方丹参滴丸：理气活血化瘀，适用于胸闷憋气、心绞痛等，能迅速缓解其症状。每次8~10粒，含服，每日3次。

（3）静脉滴注川芎嗪注射液，丹参注射液，生脉针注射液等。

4.针灸发作时立即用泻法针刺膻中、内关、神门等穴，灸乳根穴。或选耳针心、皮质下、肾上腺素等穴，可起到疏通心之脉络以迅速通痹止痛的作用。缓解期治疗以心俞、厥阴俞为主穴，配内关、膻中、通里、间使、足三里等穴。辨证选穴：心阴虚可加三阴交、神门、太溪；心阳虚加关元、气海；痰瘀痹阻加膻中、丰隆、血海等。每日1次，每次3~5穴，10~15次为1疗程。中、轻度刺法，留针20分钟。

5.其他疗法

（1）推拿：灵道、天池、灵墟、屋翳、内关、心俞、厥阴俞、肺俞、膈俞、至阳或华佗夹脊压痛点。每次选数穴，以轻揉手法进行穴位推拿，每穴2分钟。

（2）气功：宜作强壮功，站式、坐式均可。宜可选用内养功、养生站桩功和气功医疗操。

（3）药膳：

①山楂糖水：山楂片15～30g，水煎去渣，亦可与荷叶同煎水，加糖适量，代茶饮。[加糖是否不太合适]

②干姜粥：干姜、高良姜各3g，粳米g，浸泡，每次饭前饮服10ml，每日2~3次。

（二）西医治疗

1.发作时的治疗患者卧床休息以减低心肌耗氧，使用作用快的硝酸酯制剂如硝酸甘油舌下含化。

2.缓解期常用药物治疗

（1）硝酸酯类：如二硝酸异山梨醇酯，每次5~10mg，每日3次。

（2）β-受体阻滞剂：阿替洛尔3.mg，倍他乐克6.25mg，开始每日1~2次，以后根据情况调整剂量，以最小剂量达到最满意的效果为宜。

（3）钙离子拮抗剂：硝苯地平控释片（拜心同）30mg，每日1次。

（4）抗血小板聚集药物：阿司匹林0.1g~0.3g，每日1次。

六、调护与预防

1．嘱咐患者随身携带保健药盒，盒内置应急中、西药品。心绞痛发作时，立即用药，如经数次用药仍不缓解，疼痛时间超过15分钟者，应紧急就医。

2．慎避寒冷刺激。隆冬季节应在室内取暖，不要过早出屋，外出应戴口罩，避免逆风行走，否则可使病情变化，甚至发生意外。

3．避免一切精神刺激，切勿大怒、大恐、大悲、大喜。勿看刺激性强的电视、电影和小说书刊，以免诱发心绞痛。

4．饮食宜清淡而富于营养，多食瓜果、蔬菜、忌食肥甘厚味、烟酒浓茶及暴饮暴食，宜适当饮淡茶及低度酒。其他所宜饮食可参照高血脂症节。

5．积极防治高血脂、高血压、糖尿病以及超重、肥胖。

门诊地点：医院门诊三楼

专家门诊时间：每周三、六上午，周四下午