急诊室里的胸痛病人真的应了那句话，天天见，想躲都躲不开。但是那些表现不典型的致命胸痛往往是我们的陷阱，这个时候你不仅需要一双火眼金睛，更需要从解剖到生理熟知胸痛都是怎么来的！

作者：TonyGe

来源：医学界急诊与重症频道

　　急性胸痛的处理是急诊室常见问题、在美国发病率5%左右。医院急诊的急诊随处都可以遇见。而这一问题也是CAD（ACS、AP）、PE共同主诉。

　　胸痛的解剖学结构

　　胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜）、纵隔、心脏和近心大血管、肺、气管和支气管。　?　胸痛神经传入路径： 　　内脏原因——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑；

　　胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘脑——大脑；

　　心脏痛觉——伴随交感（心中、心下）——胸1~胸5——脊髓——…… 　　牵扯痛产生的解剖结构

　　内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏，通过以下解剖结构完成传导。 　　心脏可以通过颈8~胸5节段神经分布区表达痛感，体表相邻部位（左前胸、左臂内…）

脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束。痛觉冲动扩散或影响神经元。内脏则通过躯体感觉神经元完成痛觉传递过程。临床疾病分类

　　非创伤胸痛：

　　1、胸廓各部病变。如带状疱疹（疹前）、肋间神经炎、胸髓受压、肋间神经根痛、肋软骨炎、胸椎结核。 　　2、胸腔及胸腔脏器病变。如心绞痛、原发性肺动脉高压、心肌梗死、肺动脉栓塞、冠脉瘤、气胸、肥厚梗阻性心肌病、胸膜炎、心脏瓣膜病、胸廓出口综合征、先心病、膈疝、心肌炎、肺炎、主动脉窦动脉瘤、肺癌。 　　3、纵隔及纵隔内其他脏器病变。如纵隔炎、气管炎、食管炎、胸主动脉瘤、胃-食管反流、主动脉夹层、食管憩室、食管痉挛、贲门失弛缓。 　　需要紧急处理的引起胸痛的主要急危重症： 　　气胸、心包炎、肺栓塞、急性冠脉综合征、肺炎、食管穿孔、主动脉夹层。 　　心肌缺血性胸痛检出的策略和要点：

　　典型症状是胸痛检出的重要依据、胸痛的性质、强度、部位、放射、频度、伴发症（糖尿病人、老年人、精神异常者则缺乏典型症状）女性症状典型者更重要。老年症状仅表现为乏力、恶心、憋气、头晕、出汗。一份美国的报告提示AMI患者中33%无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏骤停。 　　不典型症状即不能轻易排除的情况：无典型疾病胸痛症状、心电图正常、上腹痛、抗酸药缓解（50岁、CAD史）。不典型胸痛仅仅见于胸前区刺痛（22%AMI）、胸膜胸痛（6%）、触压痛。心肌缺血性胸痛无特异性体征如新出现杂音，S3、S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血。 　　心电图是胸痛的常规筛查手段，典型缺血改变有肯定价值，个别例外。应同时加正后壁和右室导联。典型症状重于心电图，此类例证临床很多。心肌标记物检出MI有助于急性冠脉综合征的识别和处理。 　　心肌缺血的非胸痛表现

　　1、1/3AMI发作时无症状 　　2、许多AMI者表现为：呼吸困难--静/动、肩、臂、下颌不适、恶心、轻度头痛、全身乏力、精神异常、大汗。 　　女性相对特殊，症状不典型多见以下表现，如反复胸痛、抗酸药有效、发作与活动无关、休息、三硝无效、心悸而无胸痛、微血管性心绞痛、二尖瓣脱垂多见。女性CAD的危险因素多见典型心绞痛、绝经期后，未激素替代治疗、DM、周围血管病、高血压、吸烟、躯干肥胖、坐式生活。 　　胸痛的急诊处理很关键，此时需要明确以下内容：询问病史、冠心病危险因素、CAD史、胸痛的发作时间、时程、非心脏原因、咳嗽、运动可诱发？进食有关？突发？牵扯背部？体检注意点则包括心衰、瓣膜关闭不全、心包磨擦音、触压胸壁引起胸痛、特别要注意心脏体征。

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