作者：张倩

校对：杨国建

医院心内科

病例摘要

患者80岁老年男性，主因“发现心包积液3月，双下肢水肿1月余”入院。外院超声心动图提示中量心包积液。既往有高血压、冠心病史。否认肝炎、结核病史，无烟酒嗜好。查体：P82次/分,Bp/77mmHg，BMI23.7kg/m2。自主体位，口唇发绀，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（图1），双肺呼吸音稍粗，无胸膜摩擦音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，腹部无压痛，肝脏未触及，双下肢中度凹陷性水肿。

▲图1颈静脉怒张体征

诊断

1.心包积液原因待查，炎症性？结核性？肿瘤性？窦性心律，心界左大，心功能II级(NYHA)；

2.冠心病；

3.高血压病3级，极高危；

4.陈旧性腔隙性脑梗塞。

入院检查

血常规：正常。生化：转氨酶、肾功能正常，血脂达标。CRP3.79mg/dl，ESR34mm/h。心肌酶正常。甲功：TPOAB.16IU/ml，余正常。TORCH均阴性；EB病毒抗体：既往感染。PPD阴性，结核抗体阴性。肿瘤标记物示CA.4U/ml，其余正常。双下肢静脉B超（除外PE）：双下肢静脉返流。腹部B超：慢性肝淤血，肝多发囊肿，右肾囊肿。

▲图2入院心电图。肢导联低电压，V2-6ST-T改变。

ECG（图2）：肢导联低电压，V2-6ST-T改变。UCG：双房扩大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，LVEF58%，心包增厚。胸片：两侧肺纹理增粗；心影增大，心包积液可能；两侧肋膈角钝，考虑胸腔积液。右心导管：RA14mmHg,RV35/2mmHg，MPA33/15mmHg,RPA35/16mmHg,PCWP15mmHg。肺动脉造影未见异常。行冠脉造影示正常冠脉。胸部CT：心包增厚，心包积液，考虑缩窄性心包炎可能，双侧胸膜腔及叶间胸膜腔积液，伴双下肺膨胀不全，考虑肺水肿所致，右肺尖段微结节，纵隔及右肺门淋巴结钙化；主动脉壁钙化；肝VI段片状低密度，建议进一步检查，腹腔积液。

行胸片示右侧胸水，予以置管抽取胸水缓解症状，同时行胸水检查提示漏出液。予以利尿降压及对症支持治疗，患者症状有所好转，双下肢水肿缓解，但仍间断憋气。后转入心外科行心包剥离术。病理（图3）见心包双侧面均粗糙，厚0.2-1厘米。术中冰冻病理：慢性心包炎，未见结核性及风湿性心包炎证据。术后石蜡病理诊断：符合缩窄性心包炎改变。抗酸染色未见抗酸杆菌。免疫组化提示CD浆细胞（+），IgG4少量浆细胞（+）。

▲图3心包增厚病理。心包双侧面均粗糙，厚0.2-1厘米。

术后患者症状缓解，未再有胸闷、憋气症状。复查超声心动图，未再有左室舒张功能减低。

问题：

缩窄性心包炎的鉴别诊断有哪些？该患者可能的诊断？

不要急着看答案

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