冠状动脉粥样硬化性心脏病

*提示

本单元非常重要，应全面、熟练掌握。要了解心绞痛分型标准的变化，主要危险因素

重点考点

1．血脂紊乱的分类高胆固醇血症、高甘油血症、混合性高脂血症。

2．诊断总胆固醇Tc＞5.72mmol／L（mg／dl)为升高；三酰甘油TG＞3.9mmol/L(mg/dl)为升高；低密度脂蛋白胆固醇LDL-C3．64mmol／L(mg/dl)为升高；高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）为降低

3．治疗

(1)药物治疗指征。当TC、LDL-C超过防治目标0．52mmol／L(20mg／dl)时开始药物治疗；无冠心病及危险因素：TC6．24mmol／L(mg／dl)LDL-C4．16mmol／L(mg／dl)；无冠心病有危险因素：TC5．72mmol／L(mg／dl)LDL．C0．52mmol／L(mg／dl)；冠心病：TC5．2mmol／L(mg／dl)LDL—C3．12mmol／L(mg／dl)。

(2)主要降低TC也降低TG的药物。他汀类：HMG-CoA还原酶抑制药，贝特类：降低TC，

还可以提高HDL，与抗凝药物合用时有协同作用。

二、缺血性心脏病的分类

急性心肌梗死；心绞痛；心源性猝死；心衰；心律失常、急性冠脉综合症-急性心肌梗死（ST抬高和非ST抬高)；不稳定型心绞痛；心源性猝死。

三、心绞痛

1．发病机制心肌耗氧增加、供血不足。

2．临床分类稳定型劳力性心绞痛；不稳定型心绞痛；变异型心绞痛（2）。

3．临床表现胸骨后压榨性疼痛；典型心绞痛常在相似的条件下发生：持续时间3—5min,停止原来的活动或含服硝酸甘油可以缓解(0、1)；可以几周发作一次也可以1d发作多次；不发作时一般无体征。

4．辅助检查

(1)发作时ECG：ST段压低1mm；有时有T波倒置；变异型心绞痛患发作时ST段太

高(肢体导联1mm、胸导联2mm)。

（2）运动负荷试验（1）

（3）核医学检查：MIBI可随血流被心肌细胞摄入，休息时的灌汪缺损区是心肌梗死后的痕部位，运动后或腺苷负荷后冠状动脉供血不足的部位出现缺血区。

(4)冠状动脉造影：管腔直径狭窄75％会严重影响血供75%的不是犯罪血管；金标准（2)．

四、治疗

1．一般内科治疗急性期卧床休息l～3d、吸氧、持续心电监护；1周内避免任何形式的负荷试验(平板、腺苷)。

2．抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷。

3．抗凝治疗肝素。

4．硝酸酯类

5．β-blocker可改善预后。

6．钙离子拮抗药硝苯地平缓解冠状动脉痉挛效果好，是变异型心绞痛的首选。

7．溶栓治疗

8．介入治疗

9．冠状动脉旁路移植

五、急性心肌梗死

1．发病机制最多见为冠心病。心肌梗死最常发生的部位依次为：①左冠状动前降支闭塞，引起左心室前壁等梗死。②右冠状动脉闭塞引起心室膈面等梗死。③左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁等梗死。④左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死（2）

2.临床表现前兆：初发型心绞痛和恶化型心绞痛(所以归入不稳定型心绞痛)。胸痛，性质类似心绞痛；持续时间长(大多20min)(1)；休息和应用硝酸甘油无效；心衰；心律失常；休克：低血压；胃肠道症状。

3．心电图和血清心肌损伤标志物(CK、CK-MB、Tn)水平改变EGG心电图可见ST-T改变，R波降低，病理性Q波和各种心律失常。特别是房室传导阻滞，室性期前收缩等（1）。

标志物(CK、CK-MB、Tn)水平改变见表l-1（1）。

表1一l血清心肌损伤标志物水平的改变

升高时间

达峰时间

维持时间

CK

6h

24h

3—4d

CK-MB

4—6h

16—34h

3—4d

cTnl

3—6h

13—48h

7—9d

cTnT

3—6h

12—48h

14d

4．诊断与鉴别诊断、并发症

(1)诊断：典型缺血性胸痛、心电图动态改变、心肌酶谱动态改变；3者符合2个可以诊断。

(2)并发症：左心功能不全、心律失常、心脏破裂、附壁血栓、梗死后综合征。

梗死后综合征是心肌梗死患者机体对坏死组织的一种自身免疫反应，由于心包腔内的渗出物或出血，引起心外膜胸膜的免疫反应，从而发生心包炎及胸膜炎

5．治疗卧床、镇痛(1)、禁食、扩血管、抗凝、β-blocker和ACEI(改善预后)。

6．心功能Killp分级l级：无心衰；Ⅱ级：有心衰；Ⅲ级：急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克

历年经典试题

1．男性，54岁。l年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2个月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为(B)

A．稳定型心绞痛

B．不稳定型心绞痛

C．心内膜下心肌梗死

D．中间综合征

E．变异型心绞痛

(2～4题共用题干)

男，68岁。2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3h前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压／70mmHg，心率／min，律齐，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音，双肺散在哮呜音及湿性啰音。

2．根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是(E)

A．风心病二尖瓣关闭不全

B．扩张型心肌病

C．支气管哮喘

D．支气管肺炎

E．急性心肌梗死并发左心衰竭

3．首选检查为(B)

A．X线胸片

B．心电图

C．超声心动图

D．血清心肌酶

E．心肌核素扫描

4．首选治疗方案应为(E)

A．β受体阻滞药预防室性心律失常

B．抗生素控制感染

C．洋地黄类药物

D．肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛

E．吗啡和利尿药

心脏瓣膜病

*提示

本单元题量较大，内容较难。重点掌握二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现。特别是病理生理，应结合解剖、生理透彻理解，然后试着自己去推导症状和体征，同课本对照，反复验证。死记硬背很难应付病例分析题。

重点考点

一、二尖瓣狭窄

1．病因和病理生理

(1)病因：风湿热(最常见)、RA、SLE。

(2)病理生理：正常人二尖瓣口面积4～6Cm2；瓣扣面积4～2Cm2时为轻度狭窄，2～1Cm2为中度狭窄；lCm2时为重度狭窄；左心房压力升高才能维持血流进入左心室，依次导致肺静脉压升高、肺毛细血管压升高、肺小动脉收缩，最后导致肺动脉高压(40mmHg是轻度、40～80mmHg是中度、80mmHg是重度)；肺动脉高压增加右心室负荷，导致右心室扩张，三尖瓣反流和肺动脉瓣反流：左心房右心室大(0)。

2．临床表现

(1)症状：①呼吸困难。劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。②咳嗽。支气管黏膜充血易患支气管炎。③咯血。咯鲜血(支气管静脉破裂)、咳血丝痰、粉红色泡沫痰。

(2)体征：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，递减型、无传导，常有舒张期震颤；心尖部亢进；二尖瓣开瓣音提示瓣叶活动尚可，S2后0．07s，是瓣叶突然开放又突然停止导致的瓣叶振动；舒张晚期心房收缩促进血流通过瓣膜，可有杂音增强；房颤时无杂音增强；胸骨左下缘可扪及右心室搏动，P2亢进；胸骨左缘第2肋间可闻及Gramsteel杂音，是相对性肺动脉关闭不全产生的(3)；右心室扩张，可导致相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音。

3．x线和超声心动图CXR：左心房、右心室增大；肺淤血；超声心动：明确诊断的依据(1)，经食管超声利于左心房附壁血栓的检出。

4．并发症①房颤：可导致无症状患者突然出现呼吸困难或急性肺水肿上应尽快控制心室率或恢复窦性心律(1、2)。②心房失去有效收缩：导致心排血量降低25%。③心衰：呼吸道感染。④感染性心内膜炎。⑤血栓栓塞。左心房血栓形成可导致动脉系统栓塞，脑动脉多见。⑥右心室扩大后也可形成血栓，可导致肺栓塞。

5．治疗

(1)代偿期治疗：避免重体力活动，保护心功能；预防链球菌感染。

(2)失代偿期治疗：对症治疗。①右心衰竭，限制盐的摄入，利尿药；②咯血，取坐位、镇静药、静脉利尿药降低肺静脉压力；③急性肺水肿，多用硝酸酯类扩张小静脉，减少回心血量，不用扩张小动脉减低后负荷的药物，查则低血压；④除非房颤需要控制心室率，一般不用洋地黄(1)；⑤预防栓塞，长期华法林抗凝。

手术或介入：瓣口面积1．px2时出现症状或肺动脉高压时需要治疗；经皮球囊二尖瓣成形盘一是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法；瓣叶活动度尚好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚、若左心房有附壁血栓应先用华法林抗凝；直视分离术：适用于瓣叶严重钙化，病变累及腱索和乳头肌，左心房附壁血栓；人工瓣置换术．瓣叶严重畸形、合并明显二尖瓣关闭不全；肺动脉高压增加手术风险。

二、二尖瓣关闭不全

1．病因和病理生理要点最常见是风湿性心脏病，常合并MS和主动脉瓣受累。

2．临床表现

(1)急性：轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难；严重反流立即发牛左心衰、肺水肿、心源性休克；心尖搏动为高动力型；P2亢进；S4可闻及(左心房不扩张而使劲收缩)；由于左心房压力较高，心尖部的反流杂音不如慢性的响亮，为递减型，不是全收缩期。

(2)慢性：由于心房心室扩张的代偿，肺淤血出现较晚，心排血量不足导致的乏力明显；心尖搏动为高动力型、可向左下移位；S1减弱、A2提前、左心室射血提前结束导致S2分裂增宽；心尖部全收缩期吹风样杂音，向腋下和左肩胛部传导。

3．x线和超声心动图：①CXR：慢性患者左心房、左心室增大；左心衰竭时肺淤血、肺水肿；急性患者心影不增大，肺淤血、肺水肿明显。②心电图：左心房增大和房颤多见。③超声心动图：可以确诊。

4．并发症房颤、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心衰。

5．治疗

急性：内科治疗为术前过渡，硝普钠减轻前后负荷。

慢性：无症状、心功能正常者不用治疗，对症处理房颤(复律不如MS时重要，MS时需要心房有力收缩才能使血流进入左心室)、心衰等；人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术。

三、主动脉瓣狭窄

1．病因风湿性心脏病是最多见的原因，往往伴有关闭不全和二尖瓣受累。

2．病理生理正常人主动脉瓣口3Cm2，瓣口面积lCm2时开始出现左心室收缩压升高；

代偿机制：主动脉狭窄后负荷增加一左心室向心性肥厚一左心室舒张期末压升高一左心房肥厚--晚期失代偿发生左心衰竭；严重的主动脉瓣狭窄导致心肌缺血一心肌肥厚相对供血不足。

3．临床表现

(1)症状：呼吸困难、心绞痛;晕厥三联征；劳力性呼吸困难见于晚期肺水肿时；心绞痛

心肌肥厚、心室压力过高，相对血供不足;晕厥多发生于直立、运动中或运动后体循环降低，导致脑灌注不足。

(2)体征：胸骨右缘第2肋间、左缘第3肋间收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤；心搏量增加时杂音也增加；瓣膜活动受限导致S2减弱，由于左一心室射血时延长可能导致S2逆分裂；左心衰时出现S3，左心房肥厚导致明显的S4（3）。

4．辅助检查心电图：左心室肥厚伴有继发ST-T改变和左心房增大；超声心动：确诊；心导管：面积3～ICm2为轻度狭窄、l～0．75Cm2为中度狭窄、0．75Cm2为重度狭窄。

5．并发症心律失常：房颤、房室阻滞、室性心律失常等。

6．治疗对症处理、经皮球囊主动脉瓣成形术。

四、主动脉瓣关闭不全

1．病因风湿性心脏病是最常见的病因。

2．临床表现

(1)急性：症状，严重者出现左心衰竭和低血压；体征，S1减弱、P2亢进、主动脉瓣听诊区舒张期叹气样杂音。

(2)慢性：即使达到史重廑关闭不全也无症状，但一旦出现心衰就迅速进展(2～3年死亡)。①症状：与心搏量增加相关的心悸、头部强烈搏动感、体位性头晕；晚期心衰。②体征：周围血管征（随心脏搏动的点头、水冲脉、股动脉枪击音和双期杂音、毛细血管搏动征)；S1减弱、A2减弱、舒张早期叹气样杂音；Austin-Flint杂音(与Ms的鉴别在于，S1减弱（3）。

3．辅助检查CXR：急性者可见肺淤血、肺水肿；慢性者左心房大、左心室大，晚期肺淤血、肺水肿；超声心动检查可确诊。

4．并发症感染性心内膜炎；室性心律失常；心衰。

5．治疗急性：内科治疗是术前的过渡，硝普钠降低前后负荷；慢性：严重反流伴左心室扩张者可用洋地黄；严重反流左心室功能尚正常者可用硝苯地平延长心功能正常的时间；对房颤和缓慢心律失常耐受力极差；人工瓣膜置换术：出现症状或左心室功能不全就可手术。

历年经典试题

1．当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时(D)

A．心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低

B．心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低

C．心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强

D．心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强

E．心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强

2．患者男性，64岁。头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3～4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为(B)

A．二尖瓣狭窄

B．主动脉瓣关闭不全

C．二尖瓣关闭不全

D．主动脉瓣狭窄

E．室间隔缺损

3．风心病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示(E)

A．二尖瓣狭窄程度减轻

B．发生二尖瓣关闭不全

C．合并主动脉瓣狭窄

D．合并主动脉瓣关闭不全

E．进入右心功能不全期

4．女，36岁。患风心病l0年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其原因是(D)

A．脑栓塞

B．急性左心衰竭

C．癫痫大发作

D．心脏性猝死

E．急性右心衰竭

5．男，42岁。劳累时心悸、气短2年，腹胀、尿少3d。心电图示心房颤动，心室率／min；胸部x线示心胸比值65％，肺淤血。有助于该患者诊断的辅助检查是(B)

A．心电向量图

B．超声心动图

C．心导管检查

D．心电图运动负荷试验

E．心脏核素检查

6．风心病患者，突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，血压l20／80mmHg，心率／min，心律绝对不齐。首选药物是，(C)

A．普罗帕酮(心律平)

B．利多卡因

C．毛花苷C(西地兰)

D．可拉明

E．胺碘酮

7．患者，女，20岁，在心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是(D)

A．二尖瓣狭窄

B．二尖瓣关闭不全

C．二尖瓣狭窄并关闭不全

D．二尖瓣狭窄并心房颤动

E．二尖瓣关闭不全并心房颤动

(8～10题共用题干)

男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。

8．最可能的诊断是(C)

A．冠心病心绞痛

B．二尖瓣关闭不全

C．主动脉瓣狭窄

D．肥厚型梗阻性心肌病

E．病毒性心肌炎

9．应选用的药物是(A)

A．地高辛

B．硝酸甘油

c．普萘洛尔(心得安)

D．卡托普利

E．双氢克尿噻

10．最有价值的诊断方法是(c)

A．胸部x线摄片

B．心电图

C．超声心动图

D．心脏核素检查

E．冠状动脉造影

感染性心内膜炎

本单元相对循环系统来说内容较少，历年考题重点出现在自体瓣膜感染性心内膜炎的常见致病微生物及辅助检查上，考生应该重点掌握，其他内容可作为了解内容。

重点考点

自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎

1．常见致病微生物急性主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者大多由草绿色链球菌导致(2)。

2.临床表现：发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等非特异症状；几乎所有心脏杂音或原有杂音强度和性质改变、贫血；周围体征少见；指甲下的线状出血、Roth斑、Osler结节、Janewsys损害。

3．并发症①心脏组织的破坏：赘生物导致瓣膜反流致心衰、瓣周脓肿、化脓性心包炎；②动脉栓塞和脓肿转移：心(急性心肌梗死)、脑、脾、肾、四肢、肠系膜；③左向右分流性心脏病可导致肺栓塞；④免疫反应：脾大、肾小球肾炎。

4．辅助检查血液检查：正常细胞正常色素性贫血、ESR快、白细胞总数和分类轻度增加；γ球蛋白增高、循环免疫复合物、RF阳性、补体降低。尿液检查：血尿、蛋白尿(肾脏受累)。血培养：亚急性患者未用抗生素，采血3次间隔1h，如次日未见细菌生长再采血3次后开始治疗；亚急性患者已经使用抗生素，停用2～7d后采血；急性患者采血3次后直接用抗生素；不必在寒战时采血(1)。

5．超声心动图检查超声心动图可以发现赘生物，无赘生物不能排除感染性心内膜炎；感染治愈后赘生物可以长期存在，除非发现赘生物增大或有新生赘生物，否则难以诊断复发或再次感染。

6．诊断标准：血培养2次相同细菌阳性、超声可见赘生物和新的反流(3)；次要

标准：基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应(脾大、肾小球肾炎)、血培养l次阳性或2次病原体不同、超声心动符合IE但未达到主要标准；2个主要标准；l个主要标准+3个次要标准；5个次要标准。

7．防治原则早期用药、杀菌药物、大剂量、长疗程(4～6周)、静脉为主；青霉素+氨基糖苷类(3)；外科手术瓣膜置换；有易感因素的患者接受可能导致暂时性菌血症的手术操作时要预防；口腔和上呼吸道操作用药针对链球菌，泌尿生殖消化道预防针对肠球菌。

历年经典试题

1．女，28岁。发热半个月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤瘀点、0sler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自(E)

A．血液学检查

B．心电图检查

C．超声心动图

D．免疫学检查

E．细菌学检查

2．诊断感染性心内膜炎的最重要方法是(D)

A．免疫学检查

B．心电图检查

C．X线检查

D．血培养

E．常规生化检查

3．女性患者，心脏联合瓣膜病10年，发热l个月，体温为37．2～37．6℃，厌食，消瘦贫血貌。确诊手段首选(B)

A．胸部x线

B．血培养

C．测定血红蛋白

D．心肌酶检查

E．测定血沉

4．10岁男孩，因发热，关节肿痛，皮肤出现环形红斑，心率增快出现奔马律，血沉增快，经治疗上述症状、体征消失后，需继发性预防的方法是(D)

A．避免关节损伤

B．忌海鲜

C．减少体育运动

D．长效青霉素肌注

E．激素吸入维持

(5～6题共用备选答案)

A．立克次体

B．金黄色葡萄球菌

C．肺炎球菌

D．淋球菌

E．草绿色链球菌

5．急性感染性心内膜炎(B)

6．亚急性感染性心内膜炎(E)

心肌疾病

*提示

重点掌握扩张型心肌病的临床表现，肥厚性心肌病的诊断与鉴别诊断和病毒性心肌炎的临床表现和诊断。

重点考点

一、心肌病

1．概念指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。

2．分类扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、致心律失常型右室心肌病。

二、扩张型心肌病

1．临床表现病情缓慢进展，心衰的症状和体征(阻性充血+前向射血减少)，气急、水肿、

肝大、乏力；心脏扩大；合并的各种心律失常可能导致猝死、合并的附壁血栓可导致栓塞(3)。

2．辅助检查①x线、超声心动图等；②CXR：心胸比0．5、肺淤血；③心电图：各种心律失常；④超声心动图：左心室舒张末期直径60mm；射血分数降低45％；钻石双峰图形(0)；⑤心导管：左心室舒张末压、左心房压、肺毛细血管压升高，心搏量降低、心指数降低；⑥活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化。

3．诊断和鉴别诊断心脏增大，心律失常，心衰患者，ECH0发现心腔扩大、搏动减弱要考虑本病；但首先要排除病因明确的继发性心肌疾病。

4．治疗多死于心衰和心律失常；无病因治疗，针对心衰和心律失常治疗：晚期患者可置入DDD型起搏器；心脏移植。

三、肥厚型心肌病

1．临床表现

(1)症状：劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛、猝死。

(2)体征：胸骨左缘第3～4肋间可闻及收缩期杂音，心尖部可闻及MR的收缩期杂音(2)。

2．辅助检查：ECH0：可见室间隔非对称性增厚，舒张期室间隔厚度1．3倍后壁厚度，室间隔运动低下，SAM，主动脉在收缩期半开放，室间隔流出道部分向左心室内突出(0、1)。

3．治疗β受体阻滞药+钙拮抗药、DDD起搏器、射频消融等。

四、心肌炎

1．病因及分类心肌本身的炎症病变。分为感染和非感染性两大类。

2．病毒性心肌炎临床表现发病1～3周前有前驱症状，如感冒、消化道症状：发病后出熟胸痛、心悸、呼吸困难、水肿、AS综合征；体检可见心动过速、心律失常、颈静脉怒张、肝大(0)。

3．辅助检查发病后3周内2次血清抗体滴度4倍升高；确诊需要心肌活检。

4．治疗主要针对心衰治疗。

历年经典试题

1．对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是(D)

A．心电图出现深而不宽的病理性Q波

B．胸骨左缘第(3)4肋间有响亮的收缩期杂音

c．用力后心前区闷痛及晕厥史

D．超声心动图发现舒张期室问隔与左心室后壁厚度之比1．3

E．可闻第三心音及第四心音

2．下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是(E)

A．先有发热、然后出现心悸、胸闷

B．恶心、呕吐等消化道症状。

C．可合并各种心律失常

D．常出现器质性心脏杂音

E．心动过速与发热程度平行

3．男，46岁。因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左心室肥大，Ⅱ、Ⅲ、

aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左心室腔与流出道间压差20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是(B)

A．扩张型心肌病

B．肥厚型心肌病

C．限制型心肌病

D．未定型心肌病

E．特异性心肌病

心包疾病和心脏损伤

*提示

重点掌握急性心包炎的临床表现与心脏压塞的诊断与处理上，考生应该重点掌握这两节内容，其他的内容也应该进一步了解。

重点考点

急性心包炎

1．病因感染、肿瘤、自身免疫、风湿热、代谢疾病、尿毒症等。

2．临床表现

(1)纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛、心包摩擦音。

(2)渗出性心包炎：呼吸困难(最突出)、Ewan征、心界扩大、静脉淤血、奇脉、心包叩击致呼吸困难是最突出的症状：呼吸浅快、发绀，与肺直接受压和肺淤血有关(2)。

3．辅助检查x线、心电图和超声心动图等，心包穿刺(1)。

4．鉴别诊断心衰、肝硬化、限制性心肌病。

5．治疗病因治疗。

6．心包穿刺术的指征和注意事项

（1）心包穿刺术指征：诊断心包填塞症，缓解心包填塞症，可疑有心脏损伤的患者且对扩容反应不理想，若穿刺放液有血性液体引流出来而且症状有所缓解，则该患者需要紧急心包穿刺(1)。

（2）心包穿刺术注意事项：抽液量第一次不宜超过l00～ml，以后再抽渐增到～ml，抽液速度要慢，过快、过多使大量血液回心可导致肺水肿(6)。

7．心脏压塞的临床表现和治疗

(1)临床表现：渗出性心包炎+脉压降低、心动过速、吸停脉；收缩压降低、舒张压不变故脉压降低；明显心动过速；奇脉(吸停脉)：吸气时脉搏减弱或收缩压降低10mmHg点吸气时胸内压降低，大量血液回流入右心室；在心脏总体体积受限的情况下，比如心包积液、胸腔积液、肺气肿、哮喘等，左心室充盈受限，导致射血减少(1)。

(2)治疗：急性心包腔穿刺术(1)

历年经典试题

1．奇脉最常见于(C)

A．急性左心衰竭

B．动脉导管未闭

C．大量心包积液

D．高血压病

E．室间隔缺损

2．急性心包炎心包积液时最突出的症状是(C)

A．心前区疼痛

B．发热

C．呼吸困难

D．声音嘶哑

E．吞咽困难

3．下列哪项不是风湿性心包炎的表现(D)

A．心前区疼痛

B．呼吸困难

C．有心包摩擦音

D．心音增强

E．颈静脉怒张

4．第一次心包穿刺抽液总量不宜超过(E)

A．50ml

B．75ml

C．ml

D．ml

E．ml

5．男，34岁。发热l周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压ll0／80mmHg(14．7／10．7kPa)，肘部静脉压mmH20。心电图示：ST段抬高，

弓背向下，未见病理性Q波，诊断可能为(E)

A．急性心肌梗死

B．缩窄性心包炎

C．变异性心绞痛

D．稳定型心绞痛

E．急性渗出性心包炎

(6～8题共用题干)

男，44岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，

心率ll0／min，律齐，心音遥远，血压90／70mmHg。肝大，下肢水肿。

6．患者近2周出现的病情变化，提示(B)

A．肾功能不全

B．心脏压塞

C．右心功能不全

D．肝硬化

E．黏液性水肿

7．病人还存在具有诊断价值的体征是(C)

A．水冲脉

B．交替脉

C．奇脉

D．重搏脉

E．短绌脉

8．首选的治疗措施是(D)

A．毛花苷C(西地兰)

B．呋塞米(速尿)

C．抗生素

D．心包穿刺

E．体外反搏