在讨论今天的话题之前，让我们先来探讨一则有意思的误诊病例[1]。

主诉患者女性，24岁。因“凭空闻语、被害感1年，复发1个月”入院。查体意识清晰，心音稍低，心率50次/分，双下肢轻度水肿，余无殊。精神检查：接触合作，注意力不集中，表情稍淡漠；可引出言语性幻听、被害妄想、思维被洞悉感和被跟踪感，自知力不存在。辅助检查Hbg/L，CKU/L，LDHU/L，余无殊；心电图示：窦性心动过缓及不齐，心率46次/分，T波改变；外院查头颅CT、MRI无殊。诊治经过诊断精神分裂症，贫血待查。予富马酸喹硫平及对症治疗1月，患者症状较前稍好转，多次复查CK和LDH均明显高于正常，贫血无明显改善，复查心电图T波较前改善，心率66次/分。后查甲状腺功能示：TT30.67ng/mL↓，TT43.21ng/mL↓，FT31.42pmol/L↓，FT40.79pmol/L↓，TSH44μIU/mL↑↑，心脏超声示心包积液。修正诊断：甲状腺功能减退所致精神障碍，予甲状腺素替代治疗，渐停用喹硫平，精神症状缓解。随访半年，精神症状消失，复查甲状腺功能基本正常。

上述以精神异常为首发症状的甲减病例为何被误诊？除了精神科医生非本专业知识储备不足，未进行全面细致的检查外，甲状腺功能减退临床表现缺乏特异性应当是“罪魁祸首”吧。

而近年来随着甲状腺疾病发病率急速攀升，加上已有研究显示超过40%-50%甲减患者出现抑郁症状，约40%出现焦虑症状[2]，严重的甲状腺功能减退患者抑郁发生率约为95%-99%[3]，医学界越来越多的人把目光投向甲状腺功能减退伴神经精神障碍的研究。

那么缺乏甲状腺激素，大脑究竟发生了哪些变化以至于造成疲倦、嗜睡、迟钝懒散甚至焦虑、抑郁、精神分裂等神经精神症状呢？

目前国内外对于甲状腺功能减退诱发神经精神障碍的机制还未明确阐明，但主要有以下几种假说：

甲状腺激素分泌减少不仅可以引起脑部代谢功能异常，还可诱发心脏功能减退致使脑部功能区血流灌注不足，可出现低氧血症；

脑组织水肿，脑部纤维蛋白组织聚集或脑动脉硬化造成脑部循环功能障碍；

甲状腺素水平低下直接影响到包括情绪、认知等在内的机体正常应激反应。甲状腺激素分泌过少时导致儿茶酚胺水平上升，减少β肾上腺素受体数目，增加α肾上腺素受体数目，进而引起脑部皮质和海马区神经功能紊乱[4]。

曾有应用SPECT的研究发现：甲减患者的精神抑郁水平、精神运动障碍及促甲状腺激素(TSH)异常的程度与其各自相关的脑区局部脑血流量(rCBF)变动相关，其抑郁程度与额中回、精神运动障碍与左侧的中央前回、TSH水平与左侧的枕中回等处的rCBF降低程度相关[5]，这些区域参与了神经内分泌学的改变，导致患者出现反应迟钝、记忆力减退及睡眠障碍。但SPECT检查存在成本高、放射性损伤、空间和时间成像的分辨率低、可复性不高等缺点。

随着以fMRI为代表的颅脑功能影像学技术的飞速发展，以及脑功能网络的逐步形成，甲减造成脑功能变化的机制逐渐明朗起来。其中作为脑功能重要研究手段的静息态fMRI采集的是低频信号（0.01-0.08Hz），可以反映基础状态下功能脑区的自发神经活动，可谓是功能磁共振技术里程碑式的创新，被不同学者用于探讨阿尔兹海默症、抑郁症、强迫症等精神神经疾病脑功能网络的特性。

张立红[6]等通过fMRI技术及ReHo法数据分析两者结合起来，探讨基础状态下初诊且未经诊治的甲减伴神经精神症状患者的脑功能特征，发现了差异脑功能区的存在，从脑自发活动一致性这一角度探讨了基础状态下甲减伴神经精神症状患者的差异脑功能区、甲状腺激素与情绪障碍的相关性。Yong-WookShin[7]等同样通过静息态fMRI及ReHo法评估全甲状腺切除术后急性甲减患者的脑功能特征，发现在急性甲减状态下局部脑功能连接性增加，而脑功能连接性增加则伴随着相对较差的智力表现以及抑郁状态。这种相关性的发现为甲减伴发神经精神症状的临床诊治及观察疗效提供更具有真实意义的影像学依据。

以上种种研究表明甲状腺激素缺乏与人体的神经精神活动具有密切的关联，研究其诱发神经精神障碍的病理生理机制在客观评价甲减的病情及预后方面具有重要作用。

进一步的研究还可以对甲减伴发精神疾病自发脑活动改变的区域进行定位，阐明甲状腺激素水平正常后差异脑功能区的恢复情况，从而可以为此类疾病的治疗提供新思路。

说到治疗，甲减伴发精神症状除了目前传统的左甲状腺素替代及对症支持治疗外，未来在神经精神方面的治疗还会有无限可能。比如基于静息态脑功能网络的脑刺激术缓解精神神经症状；或者研制出靶向作用脑区以及相关神经环路的新型精神类药物等等。

无论是何种治疗方法，我们都有理由相信其中伴随着受激素调控的神经元联络机制的微观改变，更多的研究将解开这些疑问。

参考文献

[1]付华斌，王瑞超，罗克勇.中国医药导刊.;14(S1):.

[2]Cihan.A,Demir.O,Demir,etal.Therelationshipbetweenprematureejaculationandhyperthyroidism[J].Thejournalofurology.;(3)-.

[3]Zhang.L,Medina.JP,Hernandez,etal.Vasopressinergicnetworkabnormalitiespotentiateconditionedanxiousstateofratssubjectedtomaternalhyperthyroidism[J].Thejournalofneuroscience.;(2)-.

[4]Kharlip.J,Cooper.DS.Recentdevelopmentsinhyperthyroidism[J].Lancet.;96(7)-.

[5]Simoneau-Roy.J,Marti.S,Deal,etal.Cognitionandbehavioratschoolentryinchildren

withcongenitalhypothyroidismtreatedearlywithhigh-doselevothyroxine[J].Journal

ofpediatric.;(6)-.

[6]张利红.甲状腺激素异常伴神经精神症状患者脑功能区研究[D].第三军医大学,.

[7]ShinYW,ChoiYM,KimHS,etal.DiminishedQualityofLifeandIncreasedBrainFunctionalConnectivityinPatientswithHypothyroidismAfterTotalThyroidectomy[J].Thyroid,,26(5):-.

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