心电图基础知识

一、心电图的应用价值

心电图主要反映心脏电激动过程，因而是诊断心肌电生理变化---心律失常的一个重要方法，通过体表心电图的分析可以对90﹪的心律失常作出诊断，此外，对心肌缺血、心肌梗死、某些先天性心脏病、获得性心脏病、电解质紊乱等均可作出不同程度的诊断价值。

二、心电图的导联体系

1、目前，国际通用的导联体系由6个肢体导联和6个胸壁导联共同组成心电图的标准12导联体系。

(1)、肢体导联：反映心电活动额面向量环在不同肢体导联轴上的投影情况，它分别为标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和加压肢体导联avR、avL、avF

(2)、胸壁导联：由V1-V6导联组成，反应心脏在横面的除极顺序，即右心室到左心室QRS的顺序演变，R波由小变大，S波由深变浅。

2、导联连接位置

在临床操作中，对胸导联安放位置的要求高于肢体导联，因为胸导联安放位置的偏移，可造成心电图波形的改变，从而影响图形的分析诊断。

（1）.肢体导联：右上肢（RA、红色）、左上肢（LA、黄色）

左下肢（LL、绿色）、右下肢（RL、黑色）

（2）.胸导联：

V1导联：位于胸骨右缘第4肋间，反映右心室的电位变化。

V2导联：位于胸骨左缘第4肋间，反映右心室的电位变化。

V3导联：在V2-V4导联连线中点，反映室间隔及其附件左、右心室的电位变化。

V4导联：在左锁骨中线第5肋间，作用同V3.

V5导联：在与V4导联同一水平左腋前线上，反映左心室的电位变化。

V6导联：在与V4导联同一水平左腋中线上，反映左心室的电位变化。

三、心电图描记质量的评估

1.定准电压是否符合标准，按国际统一规定走纸速度为25mm/s，定准电压为10mm/mv。

2.阻尼是否适当，定准电压方形波四角锐利、无曲折圆钝，表示阻尼适当。

3.基线是否稳定，基线的漂移将会影响心电图的分析，尤其影响ST段的分析。

4.有无交流电干扰及肌肉震颤。

5.导联线有无连接错误。

四、心电图的基本波形

国际上用P、Q、R、S、T、U等英文字母代表心电图的各个波形。

1.P波：代表心房肌除极时产生的心电波，由左右心房肌除极所形成，前半部分代表右心房除极，中间部分代表左右心房共同除极，后半部分代表左心房除极。正常情况下，P波时间0.11s，峰距0.04s.P波的电压与心房肌的厚薄有关，正常情况下在肢体导联≤0.25mv,在胸导联≤0.2mv.当P波振幅0.05mv时，称p波低平.当P波振幅2.5mv时或超过同导联R波振幅的25%，称为高尖型P波。

2.P-R间期、PR段、R-P间期

①.P-R间期：从P波开始到QRS波群开始的时间。反映窦房结发放的激动通过心房、房室交界区、希氏束、左右束支到达心室的时间。正常P-R间期为0.12-0.20秒。不同导联测量的P-R间期可略有差异，在判断P-R间期是否正常时，应结合患者的年龄和心率考虑。

②.P-R段：从P波结束到QRS波群开始的一段时间。P-R段有时可以提供重要的诊断线索，如果P-R段明显压低（尤其是呈水平型）或抬高均为病理现象，可见于心房梗死、急性心包炎等。

③.R-P（P’)间期：自QRS波群起始至后继P(P’)波起始之间的间距。对诊断一些心律失常有重要意义。

3.QRS波：代表心室除极时产生的心电波。其时间通常在0.06--0.10秒.其电压与心室肌的厚薄有关，因此，QRS波群的高度有时可以反映有无心室肥大。

4.ST段：从QRS波群的结束至T波起始的线段。反映心室复极的早期，正常值为0.05-0.15秒。

5.T波：反映心室复极时的电位变化。对T波的观察，应注意其形态、方向、电压。

6.Q-T间期：自QRS波群开始至T波结束称O-T间期。反映心室除极和复极时间的总和。O-T间期随心率而变化，正常情况下，O-T间期时间为0.32-0.44秒。

7.U波：产生机制不甚明确，可能为浦肯野纤维复极所产生。（初学者易忽略）

①U波倒置：常见病因为心肌缺血、左心室舒②U波增高：常见病因张期容量负荷过重。

有低钾血症、先天性长0-T综合征、抗心律失常药物影响、颅内出血、低钙血症、甲状腺功能亢进等。

五．窦性心律

1.窦房结是心脏正常的起搏点，凡是起源于窦房结的心律，称为窦性心律。

2.正常窦性心律的心电图特点

①.P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6导联上直立，在avR导联上倒置。

②其频率在成人为60-次/分。基本整齐。

③P-R间期为0.12-0.20秒。

④同一导联上P-P间距相差0.12秒。

心肌梗死

1.典型急性心肌梗死的心电图是病理性Q波、ST段呈弓背向上型抬高、T波倒置这3种表现的组合。

2.对于轻微改变的、似乎呈“弓背向上抬高”的ST-T改变，都应警惕心肌梗死的可能。心肌梗死，即心脏肌肉的死亡。临床上心房肌梗死少见，心室肌梗死多见，后者又尤以左室肌肉梗死的几率高。

3.从急性心肌梗死的动物试验联想到急性心肌梗死的患者，心电图最早的改变是T波，随之是ST段，Q波相对出现较慢。

（一）急性心肌梗死心电图表现的基本形式

1缺血型心电图改变--缺血T波：

特点：①T波两支对称，底部窄，波顶尖

②心内膜缺血T波高耸；心外膜缺血T波倒置

③缺血T波呈动态变化过程。心内膜缺血持续时间短，可很快发展成穿壁性缺血。

2损伤型心电图改变--损伤ST段

急性心肌梗死ST段抬高的特点：

①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联

②ST段抬高多呈弓背向上

③ST段抬高程度十分显著，有时可达10mm.

④ST段抬高呈动态变化，，发病早期数小时内即可出现明显变化，一般于2-4周回到基线。

面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对应的部位可出现ST段压低，称为对应性压低。

3坏死性Q波：

心肌坏死的心电图改变为出现异常或病理性Q波，Q波时间≥0.04s,深度1/4R波。这是由于某部位心肌坏死后，其产生的心电向量消失，与其对应的心肌，因无相反的向量抵消，故其产生的除极向量增大，形成了“梗死向量”。

（二）心肌梗死的临床诊断

1.临床诊断：①典型的临床表现；②心电图改变③心肌酶学改变及血清肌钙蛋白增高。

2.曾经，临床上按有无Q波，将心肌梗死分为有Q波型心肌梗死和无Q波型心肌梗死。两者的临床特征、预后固然不同。但从心电图角度来说，均有ST-T的动态演变过程。

3.目前，心肌梗死按ST段改变分为ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死。

（三）心肌梗死的分期

根据心肌梗死后的缺血、损伤、坏死随时间不同而出现动态演变，可分为以下4期。

1.超急期

在心肌梗死数分钟到数小时内，将出现缺血和损伤心电图的改变，表现为巨大高耸的T波，类似高血钾心电图改变。ST段呈斜型抬高，与直立的T波相连，形成单向曲线。但未出现异常Q波。由于持续时间短，在心电图上有时难以描记到。

2.加深逐渐变浅。急性期

在急性心肌梗死后数小时至数天出现，可持续数周。心电图呈现演变，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。

3.近期

在心肌梗死后数周出现，此期以坏死及缺血为主要特征，ST段弓背型抬高减轻，逐渐回至等电位线，异常Q波或QS波仍存在，缺血型的T波倒置由

4.陈旧性期

常在急性心肌梗死后3-6个月或更久出现。坏死型的Q波或QS波仍存在，ST段回到等电位线，T波持续倒置或低平，趋于恒定不变。但有个别病例异常Q波可以消失。

20世纪80年代后，我国开展了对急性心肌梗死实施溶栓及心脏的介入治疗，不但明显缩短整个病程，还可以改变急性心肌梗死的特征表现，有部分病例不再呈现上述典型的演变过程。

(三)、心肌梗死的定位诊断

心肌梗死部位

导联

前壁

V2、V3、V4、V5

前间壁

V1、V2、V3

广泛前壁

V1、V2、V3、V4、V5、V6

下壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF

正后壁

V7、V8、V9

高侧壁

Ⅰ、aVL

右心室

V3R、V4R、V5R

附加知识点：

（一）ST段抬高的常见病因：

冠心病心梗、变异型心绞痛、冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、早期复极综合征、束支传导阻滞、Burgada综合征、

（二）ST段压低的常见病因：

冠心病心绞痛、冠脉夹层、心尖囊样综合征、心肌病、心包炎、高血压心肌劳损、束支传导阻滞、预激综合征、电解质紊乱、肺梗塞、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸、甲亢、甲减、心瓣膜病变等。

上述的总结并不完善，其目的只有一个，ST段改变的病因很多，冠心病只是其中之一，仅此而已，异常的ST段改变不能和冠心病划等号。