前言

在看心电图时，脑袋里总会闪现比如为什么生理性Q波振幅不大于R波振幅的四分之一？在宽QRS波鉴别中为什么电轴无人区或QRS波大于0.16s更支持室速等等，这许许多多的为什么都是统计学给予我们的答案，心电图是一部统计学发展历史。在实践义诊中希望各位准医生们，在能够判断是否心电图有异常的之前，一定要自学正常心电图。应用心电图时一定要结合临床症状，也就是说被检测者的临床症状更有意义。为了大家义诊乃至临床时更好掌握心电图，现特别为大家推送如下：

内容

心电图记录纸是一种1mm﹡1mm的方格坐标纸。常规25mm/s走纸速度，每小横格为1mm，表示0.04s，每小格高1mm，表示0.1mV。刚接触心电图一头雾水的我们，拿到一份心电图到底怎样看呢？一张心电图通常为12导联，那么12导联到底怎么看？12导联与心室部位关系其实是要有组合的看的，它代表了到底心室什么部位发生什么改变的判断。比如下壁II、III、aVF导联需要一起看。侧壁:I、aVL、V5、V6;前间壁V1~V3；前壁V3~V5；广泛前壁V1~V5.接下来读图六步曲带你轻松学习心电图，可以依据个人习惯调换顺序：

步骤一：窦性心律的判断：P波

有没有P波？P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？

是否所有P波的大小和型态都是一样？

附：P波

反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。

由窦房结产生，经由节间传导通路而扩散至左右心房。

I、II、aVF、V4~V6导联直立向上，但AVR中的P波是倒置的。

正常时限为0.06-0.12秒。

电压小于0.22－0.25mv。

步骤二：PR间期=P波+PR段

分析P-R间期，评估心房至心室间的传导速度，如果延长，判断I、II传导阻滞等心律失常。

P-R间期是否正常、固定？

附：P-R间期

指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔。

代表心房开始去极至心室开始去极的时间。

正常时间为0.12－0.2秒（房室结处延搁，起到延缓传导、过滤作用，异常则导致心律失常，比如洋地黄等一些作用机理也在此）。

步骤三：分析QRS波群

1、QRS波群的时间、大小、型态是否正常？

2、是否每一个P波后，都有一个QRS波群？

附：QRS波群

反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。

Q波：在QRS波群第一个向下的波形，正常时间小于0.04秒。

R波是一个高尖向上的波形。

S波是在R波以后的向下的波形。

正常QRS波群时间为≤0.11秒，通常为0.06-0.10秒。（比如根据ORS形态判断心脏节律起源于室上性Or室性心律、根据Q波形态有无病理性Q波判断心肌梗死有无，根据QRS波群的时间判断完全性Or不完全性束支阻滞.....）

步骤四:分析节律（心室与心房）

比较数个周期的P-P间段和R-R间段是否规则。

如果P-P（R-R）间段都是一致，代表心室（心房）节律是规则。

如果P-P（R-R）间段都是不一致代表心室（心房）节律是不规则。

步骤五：计算心率（心室率与心房率）

在心电图上，心跳速率的测量从R波到R波（R-R间期）来决定心室速率，从P波到P波（P-P间期）来决定心房速率。在正常节律下，心房和心室率是相同的。计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下：

1、节律规则者

算出R-R（P-P）间期距离多少个大格，除以大格的数目

2、节律不规则者

算出一条六秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条三秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以20。

步骤六：分析S-T段和T波

S-T段是否正常？

T波的时间和电压是否正常？

T波的波形是否向上？

附：初学者不必过于纠结心电图ST段各种各样的表象和分型，可按照：

1、确定等电位线

2、选择ST段测量点

3、是否符合异常ST段改变

4、是否符合冠心病ST段变化特点

这四步走下来，我们就可以对ST段进行一个大致的的研判。

关于ST段：在正常的心电图上，哪一些时间段处于等电位状态呢？很明显有三段：TP段、ST段和PR段，加上PP连线，QQ连线。我们可以找到5条线段处于等电位线上。TP段是我们正常人的心率储备时间，当心率增快时TP段经常会变短甚至消失。P波的起点消失了，所以PP连线也就没了。可选择只有两段PR段，和QQ连线。但一般来说我们先选择QQ连线，而后才是用PR段作为与ST段比较的等电位线。因为心房肌复极会形成Ｔａ波，有时会影响PR段甚至是QRS波的基线。

选择好了等电位线，我们如何选择ST段？一般是取J点后0.08S的那个位置与等电位线比较。当心率增快时，ST段也会随之变短，这个时候取J点后0.06S的那个点比较合适。（J点是在心电图上QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点，它标志着心室除极的结束。）

临床实践上对于ST段下移不超过0.1mV（1mm）是可以认为大致正常（更加严格的标准下移不超过0.05mV，但在临床实践上判别有一定困难），对于ST段抬高稍稍有些复杂，简单一些理解对于V1、V2、V3导联抬高0.25mV以内可以认为是正常的，而其它胸导联抬高不应超过0.1mV。当然这是一个简便的记忆方法，实际上它还要考虑年龄、性别等因素，如果大家有兴趣了解更为详细的指标可以参看《全球心梗统一定义》。

冠心病ST段改变怎么判断：用一句话来总结就是它常常伴随着临床症状（如胸痛、气促）或心肌酶学变化的动态改变。大多数冠心病心绞痛在没有胸痛症状发作时并没有ST段改变，只有在发作时才引起ST段压低或抬高（变异性心绞痛），随着症状好转ST段又恢复正常。在心绞痛中这种动态改变一般不会超过半个小时，超过了这个时间就会引起心肌不可逆损伤引起梗死，这就是为什么心绞痛超过20分钟即属于高危。我们常常听到一些病人诉说心绞痛持续半小时或1小时，如果仔细辨别，其实大多数当中是有间歇缓解，否则要么不是心绞痛，要么发展成心梗。缺血性心肌病ST段持续压低，一般这种病人的诊断仍需要在胸痛时候ST段在原有的基础上进一步压低时诊断冠心病才可靠。

关于T波：重要的是记住，正常人哪些导联可以有T波倒置。VR导联，V1导联，有时V2导联，如果aVF导联T波直立，III导联可倒置。其他导联的倒置可能与缺血，束支阻滞，心室肥厚，药物等相关啦。T波高尖经常是正常的，但可以由高钾血症引起。T波反映心室复极后期的电位变化。

除III、aVL、aVF、V1~V3导联外，其他导联T波振幅不应低于同导联R波的1/10.但有时胸导可高达1.2~1.5mv尚属正常。在T波后有时可见小u波，u波明显增高常见于低血钾。

纸上得来终觉浅，心电图学是一门实践的知识体系，心电图要不断在临床中实践，不断的总结和讨论。大家想加深心电图知识，平时可以翻阅心电学专著如《黄宛临床心电图学》，郭继鸿的《轻松学习心电图》系列。也可以在丁香园等一些专业论坛、QQ群、







































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