督导与研究

1双相障碍的她，为何总自作主张停药？

故事：

咨客，女，近三十岁，已婚有子，孩子刚满月。咨客在年时被确诊为双相Ⅰ型障碍，住院治疗，出院后继续服药半年，自行停药。近十年来，几乎每年发病一次，最近第7次住院！

近10年间，她几乎每次都是因为出院后自行停药，导致病情复发。本次住院，是因为刚生完孩子半个月，出现抑郁症状，住院后很快转化为躁狂发作，住院一周多，咨客认为自己已经好转，着急回家看孩子，所以被主治医生推荐，来找张医生咨询。另外，咨客本人有梅毒，担心孩子被传染了。

第一步，评估与解释——构建信任的咨访关系。

咨客这次是被家人强迫入院的，她总是想着出院，还担心孩子，她这次咨询，也是医生建议来的。张医生在专业评估同时，加入了医学的解释（有关梅毒的传染），对咨客产生一定抚慰作用，有利于构建信任的咨访关系，以进一步帮助她。

1、咨客的第一个困扰是什么？想出院，回家看孩子，孩子刚满月。

2、咨客的第二个困扰呢？也跟孩子有关。她有梅毒，怕传给孩子。张医生告诉她，梅毒通常是孩子通过产道时，从眼睛感染的；可以过了潜伏期再检查一次。咨客听了，感觉放松一些。

3、了解咨客“抑郁”和“躁狂”的症状和感受，评估她“双相障碍”的诊断是准确的。

第二步，讨论服药“依从性”不好的症结——她在担心什么？

1、询问咨客：什么原因令你不断犯病？她一开始回答：因为爱。医院，不会像在外面那样，被看作“不正常”。

2、追问咨客：为什么每年都会复发？咨客不得不说：以后要坚持每天用药。

3、然而，咨客有些违心的“承诺”，并非张医生的目的。他继续澄清：药是有效的，为什么会自行停用？给了咨客一个机会，说清楚停药的原因：担心副作用——发胖，没力气，手抖。

张医生并非为了责备咨客，而是想了解，她近10年来每年犯病、频频自己停药的真实原因，这样，才能从她的需求出发，给予更加合适的治疗。但是，这些有关药物治疗的内容，是需要跟她的主治医生具体讨论的，在后面的点评与督导中，我们有机会完整地分享。

第三步，澄清“梅毒”及其对咨客家人的影响——医者仁心专业流露。

1、了解咨客是如何染上梅毒的。

2、了解咨客家人是否患有梅毒。

3、告诉咨客，之所以问这些，是为了避免目前没传染上梅毒的家人染病。

第四步，进一步讨论药物“副作用”对咨客的影响

1、了解咨客这次用的是什么药。

2、澄清药物副作用中的“手抖”，究竟是怎样的抖，粗大的，或是精细的？

3、给予小结，提醒咨客注意避免梅毒的传染，且要积极治疗；告诉咨客，将与她的主治医生讨论其用药情况，减轻副作用，以助于她坚持服药。

患者自行停药，咨客隐瞒真相，似乎都可以用“阻抗”二字形容。可是，张医生从不认为真的存在什么“阻抗”。因此，他在与这位患者兼咨客建立良好咨访关系之后，循循善诱，找到她自行停药的真实原因——“副作用”。其实，关键或许不在于发现“副作用”，而更在于澄清副作用具体是什么，它们又会怎样直接影响到咨客的停药，这样，才能针对这些，进行调整。

2头脑风暴

目前张医生在线督导的周六现场，医院、医院的多名医生，以及来自北京、上海、深圳的心理咨询师，大家听了督导，可激动呢！以下问答，非常精彩，值得慢慢品味哦！

第一问双相障碍患者何时适用抗精神病药？

Q1：这个病人刚开始是因为抑郁收进来的，如她所说，很快就转为躁狂了。今天的表现没有明显的精神病性症状，但在病房里她的行为是紊乱的，会半夜出去敲别人的门，所以我们给她用了抗精神病药，不知是否恰当？从科研的角度讲，对于双相的病人，是一定要有精神病性症状时才使用抗精神病药，还是出现极度的行为紊乱时也可以使用抗精神病药？

A1:对于有躁狂发作的病人，没有精神病性症状时，也可以采用抗精分的药物，这是快速让病人减轻躁狂症状的方法。不是为了治疗病人的精神病性症状，而是它本身就是情绪稳定剂，不论是阿立哌唑，还是奥氮平，都是情绪稳定剂，所以使用后可以帮助病人迅速减低躁狂症状。从科研的角度讲，哪种药物更有效，需要在调换的过程中逐渐发现。

第二问对于这个双相障碍患者我们的治疗有问题吗？

Q2：关于药物的副作用，我们也在一直跟踪，她有什么反应我们也马上处理，碳酸锂的浓度也一直在监测中，应该没有锂盐超标的问题。（包含在内的提问：这样的治疗有问题吗？）

A2:问题是，那么多种选择，你为何选择让病人肥胖的药物？能使病人变胖的这类药物里，排第一的是氯氮平，第二就是奥氮平。病人告诉我们：致使她停药的原因是怕变胖，怕工作时没有劲儿，想睡觉，抗精神病药物都是阻断多巴胺，阻断多巴胺就会使人没劲儿，我们依然选择给她使用能够产生这些副作用的药物，为什么？病人已经多次复发住院，每次都是因为自行停药，我们依然重复使用这些药物，就相当于在不断地重复一个失败的故事。误诊必然导致误治，但正确的诊断不一定导致正确的治疗。我们只有针对患者无法忍受的副作用，进行药物的调整，才能支持她坚持服药，这才是真正的“以患者为中心”。

第三问这个患者我们可否每年只给3个月药？

Q3：这个病人的依从性很差，只要让她出院，她就自行停药，也不按时随诊。如她所说，每年只有一个月左右的时间是在发作期，那我们是否可以每年只给她用三个月左右的药？其余时间可以不用药？

A3：不可以的，她必须终生用药。这类病人一旦出现三次发作，必须终生用药。因为她们这种循环一次比一次快，一次比一次损伤严重，复发次数越多，对大脑的损害越严重。所以不能发病的时候治疗，不发病的时候就不治疗。关于病人的依从性差，我们需要问一下，是否因为药物副作用，那我们给她使用没有这些副作用的药物就可以了。如果不想吃药也可以，每年需要做两到三次ECT就可以。这种病人治愈的可能性几乎没有，但稳定的可能性非常大。

第四问ECT治疗可以怎样安排？

Q4：针对不爱吃药的病人，可以采用ECT治疗，这个具体是如何操作的？

A4：不能是不爱吃药就用ECT，得经过病人同意。一般第一个疗程的治疗最多是6—8次，后面的维持治疗差不多是3—4次（隔一天做一次），维持治疗需要6—10天就可以了。

第五问锂盐导致甲状腺功能低下，怎么办？

Q5：我们有些病人在使用锂盐后出现甲状腺低下的症状，这种情况我们是停药，还是有其他办法？

A5：如果这个病人除了锂盐，什么药都不好用的话，只能继续服用锂盐，治疗甲状腺功能低下的问题即可。但如果其他药物有效，毫无疑问要换其他药，我们不能让病人的双相没有治好，又多出个甲状腺功能低下的病吧。

3前沿理论热点

嗜睡障碍的鉴别诊断

嗜睡障碍指的是：反复陷入睡眠，主要睡眠周期延长后仍然不能恢复精神，经常感到过度困倦，或是在突然觉醒后难以完全清醒，必须与下述疾病相鉴别——

1.正常的长睡眠者：所需要的睡眠时间多于平均的睡眠时长。达到所需的夜间睡眠时长后，长睡眠者就不再感到过度困倦、睡眠惯性或自动行为，并且他们报告睡眠可以帮助自己恢复精神。如果出于社交或职业的需要，导致夜间睡眠缩短，那么日间症状则可能出现。在患有嗜睡障碍的个体中，无论夜间睡眠时间的长短如何，过度困倦的症状都会出现。

2.不充足的夜间睡眠：与嗜睡障碍非常类似，能够产生日间困倦的症状。每晚平均睡眠时间少于7小时，表明夜间睡眠不足，在每24小时内平均超过9-10小时的睡眠但仍不能恢复精神，则表明可能符合嗜睡障碍的诊断。与嗜睡障碍不同，不充足的夜间睡眠不可能持续数十年仍没有缓解。

3.失眠障碍导致的日间疲乏：特征是与睡眠时长或质量有关的过度困倦。如果失眠障碍能够解释过度困倦的症状，并只出现在其病程中，则不诊断为“嗜睡障碍”。

4.发作性睡病：特征是在同一天内反复出现不可抑制的睡眠需求、陷入睡眠或打盹，伴有猝倒发作、下丘脑分泌素缺乏，以及特定的多导睡眠图发现（即快速眼动［REM］睡眠潜伏期小于或等于15分钟，或多次睡眠潜伏期测试显示平均睡眠潜伏期小于或等于8分钟，以及有两个或更多睡眠起始的快速眼动期）等其它典型特征。如果发作性睡病能够解释过度困倦的症状，并只出现在其病程中，则不诊断为“嗜睡障碍”。

5.与呼吸相关的睡眠障碍：特征是日间困倦伴有特定的多导睡眠图发现（例如，每小时低通气或呼吸暂停的最少次数），并且经常有夜间症状（例如，大声打鼾、呼吸暂停）。如果与呼吸相关的睡眠障碍能够解释过度困倦的症状，并只出现在其病程中，则不诊断为“嗜睡障碍”。

6.昼夜节律睡眠觉醒障碍：表现为日间经常感到困倦，伴有异常的睡眠－觉醒作息史（轮班或不规律的时间安排）。如果昼夜节律睡眠觉醒障碍能够解释过度困倦的症状，并只出现在其病程中，则不诊断为“嗜睡障碍”。

7.睡眠异态（即非快速眼动睡眠唤醒障碍、梦魇障碍、快速眼动睡眠行为障碍）：可能表现为日间困倦，伴有梦魇、睡惊、睡行，或者在REM睡眠期出现与发声和／或复杂运动行为有关的唤醒。如果睡眠异态能够解释过度困倦的症状，并只出现在其病程中，则不诊断为“嗜睡障碍”。

8.与其他精神障碍或一般躯体疾病有关的嗜睡：嗜睡障碍无论作为一个独立疾病出现，还是与其他精神障碍（例如，重性抑郁障碍中的嗜睡）或一般躯体疾病（例如，帕金森氏病）共病，均可做出“嗜睡障碍”的诊断。需要表明它是否伴有非睡眠障碍的精神共病或其它躯体共病时，可以使

用标注。

9.物质／药物所致的睡眠障碍，日间困倦型：由于某种物质或药物的直接生理效应所致。如果症状是某种物质（包括药物）的直接生理效应所致，则不诊断为“嗜睡障碍”。

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