胸痛中心应知应会内容

（非心内科、急诊科医药护技工作人员）

1、医院胸痛中心基本情况我院胸痛中心于年9月30日正式成立，胸痛中心指挥部、胸痛诊室、抢救室、留观室等功能区域均设置在急诊科。胸痛中心24小时值班电话,-（急诊分诊台），-（急诊抢救室），-（心内科监护室），（手机专线）。

胸痛中心委员会组织架构主任委员：张建东；副主任委员：王诗波、叶光明；医疗总监：宗刚军；协调员：吴刚勇；院前急救和急诊组组长：王发祥；冠心病介入治疗组组长：宗刚军；大动脉夹层组组长：魏小东；肺动脉栓塞组组长：赵秋良、魏小东；对外联络组组长：杨志刚。

医院胸痛中心建设承诺：1.全力支持胸痛中心的建设与认证，分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；2.对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标识与指引、急诊及抢救区域的布局等进行改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应胸痛中心流程优化需求，在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入治疗环节等实行先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要；3.与院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救治与院内救治的无缝连接（医院与无锡市急救中心建立联动协作关系）；4.医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS患者的协议（医院与黄巷、北大街、山北、刘潭、玉祁社区卫生服务中心建立联动协作关系）；5.支持并协助胸痛中心实施各类培训计划；6.承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS医院，以防延误救治。

胸痛中心绿色通道建设情况：医院在周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志；在急救中心及内科楼前设有专用救护车停车位；内科楼专设绿色电梯一部，保障胸痛患者使用；胸痛患者入院后佩戴专用腕带，在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行优先原则，首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入治疗环节等实行先救治后收费的原则。

2、胸痛中心基本概念

胸痛中心是为急性胸痛患者提供的快速诊疗通道，以缩短包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时间，提高救治成功率、改善预后并避免浪费。

现代胸痛中心的基本理念是将当地的医疗资源包括院前急救系统（）、具备冠心病介入治疗（PCI）、主动脉夹层以及肺动脉栓塞等急医院医院作为一个整体进行规划和协调，通过实施统一的诊疗流程使急性胸痛患者能在尽可能短的时间内得到最有效的关键性治疗，也就是通过建立区域协同救治体系以最大限度地缩短救治时间。因此，现代胸痛中心的概念不再是单纯的院内绿色通道。胸痛中心须兼备社区教育职能，才能缩短从发病至就诊的时间，从而缩短急性胸痛的总救治时间。

3、规范化胸痛中心建设的终极目标：缩短急性心肌梗死（STEMI）患者从发病到再灌注的全程时间

（1）缩短自症状出现至接触医务人员时间。加强宣教，一旦出现症状，尽早呼叫。（2）缩短再灌注时间。具备直接PCI医院必须优化救治流程并缩短每个环节的时间。首先，必须建立介入治疗团队“7天-24h”值班制度，能在规定的时间内启动导管室。其次，医院大门到球囊扩张的流程，其中绕行急诊科和绕行CCU是最有效的优化措施。不具备直接PCI医院应采取就地溶栓。对于溶栓失败者，应行补救性PCI，因此，尽快转运十分重要。转运PCI的时间延迟主要取决于三个阶段，医院延迟、转医院延迟，每一阶段延迟都会造成转运PCI时间延迟。实际上，胸痛中心的意医院的一种联动机制，让区域内的所有STEMI患者都能得到及时有效的救治，而不是PCI医院坐等患者的到来。

4、胸痛中心时钟统一方案

时钟统一方案是指在胸痛中心的各个流程环节所采集的时间是来自完全同步的时钟，胸痛中心的所有设备、仪器和时间显示器的时钟均完全一致。

我院原先采用的时钟统一方案采用国际上多数胸痛中心的，即伴行时钟法。目前我院采用扁鹊飞救提供的时钟统一方案，时间采集管理跟踪系统，即患者佩戴手环，通过任何一个节点就可以把时间直接录入到系统中。

医院缩短救治时间的举措包括：院前救治的快速诊断和直接启动导管室流程；直接绕行急诊方案；急诊分诊的改进，优先接待胸痛患者；在急救车和EICU配置与胸痛相关的时间采集设备；STEMI全程时间管理跟踪；胸痛救治质量监控；定期病历讨论制度不断改进救治质量；反复全员培训提高流程执行率；整体环境的改进。

5、重要时间节点及有关要求

（1）从接受指令到出车时间不超过3分钟；

（2）确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查；

（3）确保抽血后20分钟获取肌钙蛋白、D-二聚体检测结果；

（4）所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后10分钟内由首诊医师接诊；

（5）急诊科医师应具备对急性胸痛的鉴别诊断能力，能够独立阅读心电图、诊断ACS，若当前不具备，应建立基于传输心电图的远程会诊或现场会诊机制，确保心血管内科医师能在10分钟内参与会诊、协助诊断；

（6）导管室从启动到开放(最后一名介入人员到达导管室)时间小于等于30分钟；

（7）具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在30分钟以内；

（8）能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检查，从启动CT室到接受患者进行检查的时间在30分钟以内；

（9）医院大门-球囊扩张打开闭塞血管时间不超过90分钟；

（10）确保自行来院或经入院的STEMI患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间(FMC-to-N)小于等于30分钟。

（11）初步诊断为NSTEMI/UA患者，初始心电图和/或持续ST段监护结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电图，确保症状复发或恶化时，应在15-30分钟的间隔内重新采集心电图；无持续或复发性症状且临床情况稳定的患者应在不超过4小时内复查心电图；若首次肌钙蛋白为阴性，则应在入院后6小时内复查，若采用高敏肌钙蛋白，则应根据当前指南确定复查时间。

（12）对于基本排除急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸、急性心包炎等中高危急性胸痛、且诊断不明确的患者，应归入低危胸痛范畴，应对此类患者给出具体的评估方法，确保既不浪费医疗资源又不漏诊。可采用的方法包括：急诊短期留观、重复心电图检查、心脏生化标志物、心脏负荷试验、影像学检查等。对于明确排除了ACS的低危胸痛患者，离院时应告知随访时机。对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件。低危胸痛的评估流程中应包含心电图运动试验作为首选的心脏负荷试验。

6、医院促进胸痛中心流程改进和质量改进制度

⑴联合例会制度：是胸痛中心为协调院内外各相关部门的立场和观念、共同促进胸痛中心建设和发展而设立的专门会议，原则上联合例会的时间间隔不得超过6个月；

⑵质量分析会制度：质量分析会的主要内容是通过对胸痛中心运行过程中的阶段性宏观数据分析，肯定工作成绩、发现存在问题并制订改进措施。除了胸痛中心的核心科室人员参加外，医院管理层及院前急救人员亦应参加。原则上质量分析会的时间间隔不得超过3个月；

⑶典型病例讨论会制度：典型病例讨论会是改进胸痛中心工作质量最有效的工作形式之一，可与质量分析会同时举行，但主要是针对急诊科、心内科等胸痛中心的实际工作人员。一般是从质量分析会中发现宏观问题，再将存在救治延误或决策错误的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行流程相关的人员集中进行讨论和分析。原则上典型病例讨论会的时间间隔不得超过3个月；

⑷其它制度：如与质量分析会制度配套的奖惩制度、各类人员值班制度等。

7、数据库相关要求

（1）医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断；

（2）ACS患者的登记比例应达到%；

（3）STEMI患者的录入必须达到%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到%；

（4）数据资料的溯源性：确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫、医院等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟。

8、胸痛中心与合作机制

（1）医院围绕急性胸痛救治与无锡市急救中心签署正式的合作协议，共同为提高急性胸痛患者的救治效率提供服务；

（2）胸痛中心制订了针对急性胸痛的急救常识、高危患者的识别、ACS及心肺复苏指南等对相关人员组织培训；

（3）胸痛中心与共同制订从胸痛呼救到从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案、流程图以及联络机制，并进行联合演练；

（4）院前急救人员参与胸痛中心的联合例会和典型病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施；

（5）转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救条件，必备设备包括心电图机、多功能（心电、血压、血氧饱和度等）监护仪、便携式除颤器、移动式供氧装置、人工气道建立设备和各类急救药品等，有条件时尽可能配备便携式呼吸机、吸引器、具有远程实时传输功能的监护设备、心脏临时起搏器、心肺复苏机。

9、心肺复苏相关知识

(1)心搏骤停临床表现：意识突然丧失、大动脉搏动消失、呼吸断续，呈叹息样，很快停止；紫绀、无心音、瞳孔散大

(2)心肺复苏三阶段：

Ⅰ期：基础生命支持（BLS）：A、气道控制；B、呼吸支持；C、循环支持；D、除颤

Ⅱ期：高级生命支持（ALS）：D、药物与液体；E、心电监测；F、除颤

Ⅲ期：心搏骤停后治疗(Pcac)：G、估计可救治性；H、意识的恢复；I、加强监护

(3)人工心肺复苏动作要领

1.患者应平躺于硬质平面，救助者跪在其旁。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。

2.胸外按压的部位是胸骨下半部，双乳头之间。用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生胸骨骨折，不要按压剑突。

3.按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。

4.按压的频率为—次/分；成人按压胸骨的幅度至少为5cm—6cm，儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（儿童约5cm，婴儿约4cm）。

5.保证按压后胸廓回弹至原来位置；尽可能减少胸外按压的中断，若中断也应控制在10秒内

6.按压要求：按压幅度：5cm—6cm；按压频率：—次/分；按压/人工呼吸=30:2；按压有力、快速；胸廓完全回弹；按压/放松=1:1；尽量较少中断,时间≤10秒。

(4)按压有效指标

周围大动脉（颈动脉、股动脉）摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa（60mmHg）左右；患者面色、口唇指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；

肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。

10、心脏病急症的处理

心脏病急症发作类型有心绞痛、急性心肌梗死（简称心梗）。心梗是冠心病发展到严重阶段的一种类型，目前发病率较高，死亡率也高，是一种严重危害人民健康的心血管急症。心梗主要是由于不良生活方式或其他危险因素长期作用的结果，主要危险因素有：吸烟、高血压、高血脂症、糖尿病等。

心梗发病之前的诱因：如激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化、暴饮暴食、突然的寒冷刺激。在冬春寒冷季节，持续低温、大风、阴雨等，会使急性心梗的发病率更高。因大便干燥时用力屏气而导致急性心梗发作的老年人并不少见。

先兆：多在发病前一周，约40%病人发生梗死前1-2天，感觉疲乏无力，休息后也不能恢复；有冠心病的，心绞痛突然发作频繁或程度加重。

发病表现：（1）心绞痛的疼痛发作超过30min，常伴有全身大汗及恶心、呕吐，此时，急救常用的硝酸甘油治疗无效。还可能出现胸闷、喘憋、呼吸困难、端坐呼吸(是指患者为减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰更为严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血)，易误诊为支气管哮喘，实际是发生急性心力衰竭的征兆。（2）发病时脉搏出现多次连续的“漏跳”，心动过速（每分钟心率大于次）或心动过缓（每分钟心率50次左右）。（3）病人出冷汗、头晕、面色苍白、肢体湿冷、脉搏细弱、血压较低。（4）病人突然摔倒在地，意识丧失甚至发生呼吸心跳停止的情况。

现场急救原则：

（1）一旦发现心梗的先兆症状，应采取以下干预措施：●停止运动和体力负荷，消除紧张情绪，消除诱因的影响。●心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油1片，并嚼服阿司匹林。病情未减轻，每隔3-5min可再含服1片硝酸甘油，最多3片。

（2）确定为心梗，可采取以下急救措施：●安静休息，避免活动，不要随便搬动病人。避免病人情绪紧张、激动，可让病人口服1片安定。观察病人的脉搏、血压变化。●积极治疗心绞痛，经过吸氧和含服硝酸甘油（注意硝酸甘油的失效期和副作用），20-30min无效或高度怀疑心梗，立即拨打“”急救电话，请急救医生前来检查治疗，并在医生密切监护下，医院住院治疗。

（3）在医生未到之前，病人突然昏迷、抽搐，可能发生心脏骤停时，应立即进行心肺复苏。

11、主动脉夹层的处理原则

本病系危重急诊，死亡率高，如不处理约3％猝死，两天内死亡约占37％～50％甚至72％，1周内60％～70％甚至91％死亡，因此要求一旦发病，及早就医、及早诊断、及早治疗。(1)即刻处理。严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。(2)内科药物治疗。a．降压迅速将收缩压降至～mmHg。b．β受体阻滞剂减慢心率至60～70次／分。(3)介入治疗。以导管介入方式在主动脉内置人带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔，治疗主动脉夹层。目前，此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案，不仅疗效明显优于传统的内科保守治疗，和选择性外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。(4)外科手术治疗。修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。

12、肺栓塞的表现与处理

表现：（1）急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。（2）中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。（3）肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。（4）肺梗死：常有发热、轻度黄疸。

处理：本病发病急，可能危及生命，需作急救处理。应保持病人绝对卧床休息，吸氧。给予抗凝、溶栓治疗。必要时进行介入治疗或外科治疗。

13、院内发生急性冠脉综合征处理流程

14、急性ST段抬高心肌梗死处理流程