年4月12日，患者刘某平素健康，孕期检查无异常临床体征和症状，因孕2产1孕39＋周LSA待产入住被医院行剖宫产术，分娩一女婴，手术顺利，母女平安。

产后4月14日查D二聚体ug／L，4月16日9复查D二聚体ug／L，予以皮下注射速碧灵。4月17日D二聚体ug／L，产后住院期间时有胸闷气急等不适。

4月17日2时30分患者自诉略感胸闷，测血压／85mmhg，心率63次／分；同日9时血压／85mmhg，

4月18日5：35分，血压／91，患者突然呼之不应，面色死灰样，听诊心率50次／分，但心电监护血压显示不出，立即皮囊加压给养，启动全院抢救小组，麻醉科气管插管，心外按压。经医院抢救近4小时无效，于9：21宣布死亡。

尸体解剖病理鉴定结果：产妇患有动脉粥样硬化、胸主动脉夹层破裂，致失血性休克死亡。

孕产妇发生的产后熊主动脉夹层破裂，医院对此是否有预见性，是否应当承担相应赔偿责任？

1、动脉粥样硬化系动脉内膜纤维性增生增厚，粥样物质形成。在情绪异常、饥饱、冷热或咳嗽用力、甚至无明显诱因下，可形成主动脉内膜破裂口，并撕裂中膜形成主动脉夹层血肿，最后血肿破裂出血，导致急性失血性休克而死亡。

2、常主动脉夹层血肿是一种比急性心肌梗死更为危险的血管疾病，临床发病突然，病情发展迅速，临床表现具有复杂及多样性，死亡率高。由此说明，患者死亡与自身疾病、分娩等综合因素有关。

3、患者时有胸闷、胸痛，医院未能及时对患者行CT检查并邀请心血管科专家会诊，医院存在一定过错。

4、患者主动脉夹层血肿形成时间及血肿破裂时间，就现有病史资料分析，患者出现临床症状及血压突然升高是主动脉夹层血肿破裂时间（年4月17日晚2时至4月18日凌晨5时29分）可能，形成时间难以明确。

5、D二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一种特异性的纤溶过程标记物，主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D二聚体就会升高，比如心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术等均可导致D二聚体升高。

本案争议焦点在于D-二聚体上升，并维持在左右水平，被告医疗机构是否应当引起注意，患者有存在主动脉夹层的可能性，而不是临床常见的产后肺栓塞。

1、文献研究表明主动脉夹层形成后D－二聚体均升高，均值为.1±ug/L（D-二聚体在主动脉夹层中的临床意义、岭南急诊医学杂志、）。而确诊为肺栓塞患者血浆D-二聚体结果为(±)μg/l（肺栓塞患者D-二聚体水平分析、中国实用医药、）。就D-二聚体的血浆浓度水平而言，主动脉夹层情形是要明显轻于主动脉夹层，但也会存在一定的重叠性。

2、由于产妇D-二聚体水平一直在左右徘徊，更符合主动脉夹层情形，医院应当予以注意并考虑到有此种疾病的可能性，应当及时辅以CT等检查，据此医疗机构存在过错。但是由于患者尚年轻、又是产后，致使主动脉夹层这一疾病几乎不可能被医事人员所考虑，因为粥样硬化好发于老年人；以及根据循证医学理论，医事人员会更偏向于考虑产后并发症-轻度羊水栓塞等导致肺栓塞的情形，据此可以减轻医疗机构的过错程度。

3、主动脉夹层的难以预见性、高凶险性、高死亡率，国外的资料显示，未经治疗的主动脉夹层患者发病初24h内每小时死亡约1％，半数以上1周内死亡，70％2周内死亡，90％一年内死亡。所以患者自身疾病是导致患者最终死亡的主要原因。

4、医学作为具有较强实验性、探索性的学科，对于疾病发展演变的研究仍存有相应的盲区，在D-二聚体水平上升，结合产妇刚刚生产，就目前医疗技术水平自然考虑羊水栓塞为主，尚不足以引起或提高医事人员的注意义务--有主动脉夹层的可能性。根据具体医疗行为的正当性并结合诊疗当时的医疗水平，医事人员使用速碧灵并无不妥。对此不可以因为与尸检结论矛盾而认定是医疗过错，如此不利于医疗水平的正常开展和进步。

5、在医疗损害赔偿纠纷中，对于医疗机构的过错认定评判，应当根据具体医疗行为的正当性并结合诊疗当时的医疗水平进行综合评价。在医院已经采取符合现有诊疗规范的诊断治疗方法的情况下，不能仅以尸检结论与病情诊断不符为由，即当然认定医疗机构负有过错或加重其过错。

6、医疗机构不能仅限于现有诊疗规范，应当进一步加强对疑难病症的探索实践，提高医务人员应对复杂病情的综合分析应对能力。由于医院在产妇存在胸痛、胸闷及D-二聚体升高扽情形，而没有及时采取CT检查以确认是否存在血管类疾病，存在一定过错，认定其对患者死亡承担10%的赔偿责任为宜。

法院依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、医院应于判决生效之日起7日内赔偿原告死亡赔偿金元、丧葬费元、住宿费80元、交通费元、护理费元、误工费元、精神损害抚慰金元，合计元；驳回原告的其他诉讼请求。

原告（患方）不服提起上诉，二审驳回上诉，维持原判。

章李律师，前医师，现律师，六年的临床从医经验（主治医师），现专业代理医疗纠纷案件。本律师宗旨是：理性维权，为患解忧，为医消愁。

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